Kesalahan dalam pencatatan rekam medis bisa terjadi karena berbagai alasan. Tulisan sulit dibaca, data tidak lengkap, informasi terlewat, atau petugas harus menyalin data yang sama berkali-kali.
Dalam sistem manual, masalah tersebut dapat menjadi tantangan ketika jumlah pasien dan dokumen semakin banyak.
Rekam Medis Elektronik atau RME menawarkan pendekatan berbeda. Data dicatat secara digital dan dapat disusun dalam format yang lebih terstruktur.
Namun, penting dipahami bahwa RME tidak otomatis menghilangkan seluruh kesalahan. Sistem yang buruk, input yang salah, atau pengguna yang belum memahami cara kerja aplikasi tetap dapat menyebabkan kesalahan.
Bagaimana RME Dapat Membantu?
1. Mengurangi masalah tulisan yang sulit dibaca
Salah satu kelebihan paling sederhana dari pencatatan digital adalah informasi tidak bergantung pada tulisan tangan.
Catatan yang diketik atau dimasukkan melalui sistem dapat dibaca oleh pengguna lain tanpa harus menafsirkan tulisan.
Penelitian tentang rekam medis elektronik menunjukkan adanya peningkatan legibilitas dokumentasi dibandingkan dokumentasi kertas dalam sejumlah studi.
2. Membuat format pencatatan lebih terstruktur
RME dapat menyediakan kolom atau bagian tertentu untuk data yang perlu dicatat.
Dengan format terstruktur, pengguna dapat diarahkan untuk memasukkan informasi pada tempat yang sesuai.
Kajian sistematis menemukan bahwa penggunaan rekam medis elektronik dalam sejumlah penelitian berkaitan dengan dokumentasi yang lebih lengkap atau lebih sesuai dengan struktur yang ditentukan, walaupun hasilnya dapat berbeda antarimplementasi.
3. Mengurangi penyalinan data secara berulang
Dalam sistem manual, informasi pasien terkadang perlu dicatat ulang pada beberapa dokumen.
RME memungkinkan data yang sudah dimasukkan untuk digunakan kembali dalam proses tertentu sesuai desain sistem.
Semakin sedikit proses penyalinan manual, semakin sedikit pula tahapan yang berpotensi menghasilkan salah salin.
4. Riwayat data lebih mudah ditelusuri
Ketika pasien datang kembali, tenaga kesehatan tidak harus mencari berbagai lembar dokumen secara terpisah.
Data yang tersimpan dalam RME dapat membantu pengguna menelusuri riwayat sesuai informasi yang tersedia dan hak aksesnya.
Hal ini juga menjadi semakin relevan dengan integrasi SATUSEHAT RME. Kementerian Kesehatan menjelaskan bahwa data kesehatan pasien dari berbagai fasilitas dapat terhubung sehingga informasi medis dapat tersedia secara berkesinambungan ketika pasien berpindah fasilitas, dengan akses sesuai kewenangan dan persetujuan pasien.
5. Mendukung pemeriksaan kelengkapan data
Sistem elektronik dapat dirancang untuk membantu mengingatkan pengguna terhadap bagian tertentu yang belum diisi.
Namun, fitur seperti ini bergantung pada desain sistem. RME yang tidak memiliki mekanisme pemeriksaan kelengkapan tidak otomatis mencegah data kosong.
Apakah RME Bisa Menghilangkan Human Error?
Tidak.
Kesalahan input tetap dapat terjadi.
Misalnya, pengguna memasukkan data pasien yang salah, memilih pilihan diagnosis yang tidak sesuai, atau salah mengetik angka.
Karena itu, RME sebaiknya dipandang sebagai alat untuk membantu mengurangi peluang kesalahan, bukan pengganti ketelitian tenaga kesehatan.
Literatur juga menunjukkan bahwa rekam medis elektronik dapat meningkatkan kualitas dokumentasi tetapi pada saat yang sama dapat menimbulkan jenis kesalahan atau beban baru jika desain dan penerapannya kurang baik.
Kesalahan Apa yang Perlu Diperhatikan Klinik?
Kesalahan identitas pasien
Sistem perlu memiliki cara yang tepat untuk memastikan data masuk ke pasien yang benar.
Kesalahan input
Pengguna tetap perlu memeriksa informasi sebelum menyimpan atau mengirim data.
Data tidak lengkap
Digital bukan berarti semua informasi pasti terisi.
Duplikasi data
Klinik perlu memiliki mekanisme untuk menghindari terbentuknya beberapa identitas pasien untuk orang yang sama.
Kesalahan akibat sistem
Gangguan jaringan, bug, atau konfigurasi yang tidak tepat juga perlu diperhitungkan.
Bagaimana Klinik Bisa Memaksimalkan Manfaat RME?
Gunakan format yang sederhana
Semakin rumit alur input, semakin besar kemungkinan pengguna mengalami kesulitan.
Berikan pelatihan
Dokter dan staf perlu memahami cara memasukkan, memeriksa, dan memperbaiki data sesuai prosedur.
Terapkan validasi data
Sistem dapat dirancang untuk memberikan peringatan ketika format tertentu tidak sesuai atau bagian penting belum diisi.
Tetapkan standar pencatatan
Klinik perlu memiliki pedoman internal agar setiap pengguna memiliki cara dokumentasi yang konsisten.
Lakukan audit berkala
Periksa sampel rekam medis untuk menemukan pola kesalahan yang berulang.
Integrasi Juga Memerlukan Data yang Berkualitas
Saat RME terhubung dengan sistem lain, kualitas data menjadi semakin penting.
SATUSEHAT menggunakan standar interoperabilitas HL7 FHIR untuk pertukaran data kesehatan. Playbook RME SATUSEHAT mencakup berbagai data seperti pasien, kunjungan, anamnesis, pemeriksaan fisik, diagnosis, obat, dan rencana perawatan.
Jika data sumber salah atau tidak lengkap, masalah tersebut dapat ikut memengaruhi proses pertukaran data.
Karena itu, integrasi RME bukan hanya soal “data terkirim”, tetapi juga memastikan data yang dikirim berkualitas.
Apakah Sistem yang Mahal Pasti Mengurangi Kesalahan?
Tidak selalu.
Harga sistem bukan ukuran langsung terhadap kualitas dokumentasi.
Yang lebih penting adalah apakah sistem memiliki fitur yang sesuai, mudah digunakan, mampu melakukan validasi yang diperlukan, dan dapat diterapkan secara konsisten di klinik.
Desain EHR sendiri dapat memengaruhi efisiensi dan keselamatan penggunaan. Kajian sistematis menunjukkan bahwa cara data dimasukkan dan jumlah langkah dalam suatu tugas dapat memengaruhi pengalaman serta efektivitas pengguna.
Kesimpulan
RME dapat membantu klinik mengurangi beberapa sumber kesalahan pencatatan dengan menyediakan dokumentasi yang lebih terbaca, format yang lebih terstruktur, pencarian data yang lebih mudah, dan pengurangan proses penyalinan manual.
Namun, RME bukan jaminan bahwa kesalahan akan hilang sepenuhnya. Kesalahan input, data tidak lengkap, duplikasi pasien, dan masalah teknis tetap dapat terjadi.
Karena itu, manfaat RME akan lebih maksimal bila teknologi didukung oleh SOP yang jelas, pelatihan pengguna, validasi data, audit berkala, dan desain sistem yang mudah digunakan.
Untuk info lebih lanjut, anda bisa menghubungi kami
WhatsApp: 085664952686
Website: klikmedika.id
Instagram: @klikmedika