Kesalahan input data bisa terjadi di klinik mana pun. Petugas mungkin salah mengetik identitas pasien, dokter dapat menemukan kekeliruan dalam dokumentasi, atau ada informasi yang tidak sengaja dimasukkan ke bagian yang keliru.
Dalam sistem Rekam Medis Elektronik (RME), kesalahan seperti ini tidak boleh diperbaiki secara sembarangan. Data yang tersimpan berkaitan dengan riwayat pelayanan pasien sehingga setiap koreksi perlu dilakukan secara hati-hati dan oleh pihak yang berwenang.
Karena itu, klinik membutuhkan Standar Operasional Prosedur (SOP) khusus untuk koreksi data RME. SOP membantu memastikan bahwa kesalahan dapat diperbaiki dengan benar tanpa mengabaikan keakuratan, keamanan, dan keutuhan informasi pasien.
Apa yang Dimaksud dengan Koreksi Data RME?
Koreksi data RME merupakan proses memperbaiki informasi yang salah akibat kesalahan penginputan data administratif atau data klinis pasien.
Contohnya, petugas salah mengetik nomor identitas pasien, tanggal lahir tidak sesuai, atau tenaga kesehatan menemukan kekeliruan pada catatan yang telah dimasukkan.
Namun, koreksi data perlu dibedakan dari pembaruan informasi.
Jika pasien pindah alamat, misalnya, pembaruan dilakukan karena informasi pasien berubah. Sementara itu, jika alamat yang dimasukkan sejak awal salah, tindakan yang diperlukan adalah koreksi kesalahan input.
Perbedaan ini penting agar klinik dapat menentukan prosedur yang tepat untuk setiap situasi.
Mengapa Koreksi Data Tidak Boleh Dilakukan Sembarangan?
Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis mengatur bahwa RME harus memenuhi prinsip keamanan, integritas, dan ketersediaan data.
Dalam peraturan tersebut, integritas berkaitan dengan jaminan keakuratan data dan informasi. Perubahan data hanya boleh dilakukan oleh pihak yang mempunyai hak akses untuk mengubahnya.
Artinya, tidak semua pengguna RME boleh memperbaiki informasi sesuka hati, sekalipun kesalahan terlihat sederhana.
Rujukan: Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 – JDIH Kementerian Kesehatan.
1. Menentukan Siapa yang Berwenang Memperbaiki Data
Salah satu fungsi utama SOP adalah menjelaskan siapa yang boleh melakukan koreksi.
Pasal 30 Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 mengatur bahwa perbaikan data dilakukan oleh tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan dan petugas administrasi, termasuk perekam medis dan informasi kesehatan, sesuai ketentuan dan kewenangan yang berlaku.
Karena itu, klinik perlu membedakan kewenangan untuk memperbaiki data administratif dan informasi klinis.
Misalnya, koreksi kesalahan penulisan alamat pasien dapat ditangani melalui prosedur administratif. Sementara itu, kekeliruan dalam dokumentasi klinis perlu ditangani oleh tenaga kesehatan pemberi pelayanan sesuai kewenangannya.
Dengan pembagian yang jelas, klinik dapat mengurangi risiko perubahan data oleh pihak yang tidak tepat.
2. Memastikan Koreksi Dilakukan Sesuai Batas Waktu
Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 juga mengatur batas waktu untuk perbaikan data.
Berdasarkan Pasal 30 ayat (6), perbaikan data yang dimaksud dalam pasal tersebut hanya dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan dan petugas administrasi yang berwenang paling lama 2 x 24 jam sejak data diinput.
Untuk kesalahan data administratif yang diketahui setelah tenggat tersebut, ayat (7) mengatur bahwa perbaikan dilakukan setelah mendapatkan persetujuan perekam medis dan informasi kesehatan dan/atau pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan.
Ketentuan tersebut perlu diterjemahkan ke dalam SOP klinik agar staf mengetahui kapan koreksi dapat dilakukan dan kapan persetujuan tambahan diperlukan.
Klinik juga perlu membedakan penanganan kesalahan administratif dan kesalahan klinis, serta mengikuti ketentuan yang berlaku untuk masing-masing jenis koreksi.
3. Mencegah Perubahan Data Tanpa Alasan yang Jelas
Tidak setiap perubahan data merupakan koreksi yang benar.
Seseorang bisa saja mengubah informasi karena menganggap catatan sebelumnya keliru, padahal belum melakukan verifikasi.
SOP dapat mengatur bahwa setiap permintaan koreksi harus disertai alasan dan informasi pendukung yang memadai.
Sebagai praktik pengelolaan yang baik, klinik juga dapat memastikan sistem mencatat identitas pengguna, waktu perubahan, dan keterangan koreksi apabila fitur tersebut tersedia.
Dengan begitu, perubahan dapat ditelusuri saat diperlukan pemeriksaan atau evaluasi.
4. Menjaga Keutuhan Riwayat Pelayanan
Rekam medis menggambarkan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. Karena itu, koreksi tidak boleh membuat riwayat pelayanan menjadi membingungkan.
Misalnya, apabila dokter menemukan kesalahan pada dokumentasi kunjungan sebelumnya, perbaikannya perlu dilakukan melalui mekanisme yang tepat, bukan dengan mengubah informasi secara sembarangan sehingga konteks pelayanan menjadi hilang.
SOP perlu menjelaskan cara menangani kesalahan, pihak yang berwenang, dan bagaimana hasil koreksi didokumentasikan.
Tujuannya adalah mempertahankan keakuratan catatan tanpa mengorbankan keutuhan informasi.
5. Mengurangi Risiko Kesalahan Berulang
Jika kesalahan yang sama terus terjadi, masalahnya mungkin bukan hanya pada individu yang memasukkan data.
Penyebabnya bisa berupa tampilan RME yang membingungkan, prosedur yang kurang jelas, data pasien yang tidak lengkap, atau pelatihan yang belum memadai.
Melalui SOP, klinik dapat membuat mekanisme pencatatan dan evaluasi terhadap jenis kesalahan yang sering muncul.
Contohnya, jika kesalahan identitas pasien sering terjadi, klinik dapat mengevaluasi proses verifikasi saat pendaftaran.
Dengan cara ini, koreksi tidak hanya menyelesaikan masalah yang sudah terjadi, tetapi juga menjadi bahan perbaikan proses kerja.
6. Melindungi Keamanan dan Kerahasiaan Data
Koreksi data juga berkaitan dengan keamanan.
Jika hak akses tidak diatur dengan baik, pengguna yang tidak berwenang dapat mengubah informasi pasien atau melihat data yang tidak diperlukan untuk pekerjaannya.
Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 menegaskan bahwa pemberian hak akses merupakan bagian dari kebijakan SOP penyelenggaraan RME yang ditetapkan pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan.
Karena itu, SOP koreksi data sebaiknya terhubung dengan kebijakan akses pengguna, pengelolaan akun, dan perlindungan informasi pasien.
Apa Saja yang Perlu Dicantumkan dalam SOP Koreksi Data RME?
Klinik dapat menyusun SOP yang mencakup beberapa komponen berikut:
- Tujuan dan ruang lingkup: menjelaskan jenis kesalahan data yang dapat dikoreksi.
- Pihak yang berwenang: menetapkan tanggung jawab berdasarkan jenis data dan kewenangan pengguna.
- Prosedur permintaan koreksi: menjelaskan cara melaporkan kesalahan dan informasi yang harus disertakan.
- Verifikasi dan persetujuan: menetapkan proses pemeriksaan serta persetujuan tambahan jika dibutuhkan.
- Batas waktu: mengacu pada ketentuan yang berlaku.
- Dokumentasi perubahan: menjelaskan pencatatan alasan dan detail koreksi sesuai kemampuan sistem.
- Evaluasi: mengatur pemeriksaan berkala terhadap kesalahan yang berulang.
SOP tersebut sebaiknya disesuaikan dengan kemampuan sistem, struktur organisasi, dan sumber daya klinik.
Apa yang Perlu Dilakukan Jika Sistem RME Tidak Menyediakan Fitur Koreksi yang Memadai?
Klinik perlu menghubungi penyedia sistem untuk memahami mekanisme koreksi yang tersedia.
Tanyakan apakah sistem memiliki kontrol akses yang sesuai, bagaimana perubahan data ditangani, dan bagaimana riwayat koreksi dapat diperiksa.
Jika fitur sistem belum mendukung proses yang dibutuhkan, klinik perlu berkoordinasi dengan penyedia untuk menentukan solusi yang memenuhi ketentuan, bukan membuat prosedur alternatif yang mengabaikan keutuhan data.
Kesimpulan
SOP khusus untuk koreksi data RME penting karena kesalahan informasi pasien tidak boleh ditangani sembarangan. Klinik perlu memastikan setiap koreksi dilakukan oleh pihak yang berwenang, sesuai batas waktu dan prosedur yang berlaku, serta tetap menjaga keutuhan dan keamanan rekam medis.
Selain menjadi pedoman saat kesalahan terjadi, SOP juga dapat membantu klinik menemukan penyebab kesalahan berulang dan meningkatkan kualitas pengelolaan data.
Pada akhirnya, RME yang baik bukan hanya mampu menyimpan data, tetapi juga memiliki prosedur yang jelas untuk memperbaiki kesalahan tanpa mengorbankan keakuratan informasi pasien.
Untuk info lebih lanjut, anda bisa menghubungi kami
WhatsApp: 085664952686
Website: klikmedika.id
Instagram: @klikmedika
Article by Khairan