Dalam pelayanan kesehatan, pasien berhak mendapatkan penjelasan sebelum menjalani tindakan medis. Setelah memahami informasi yang diberikan, pasien dapat memberikan persetujuan atau menolak tindakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Proses ini dikenal sebagai informed consent atau persetujuan tindakan pelayanan kesehatan. Selain melakukan komunikasi dengan pasien, klinik juga perlu memastikan proses persetujuan tersebut terdokumentasi dengan baik.
Ketika klinik menggunakan Rekam Medis Elektronik (RME), muncul pertanyaan: bagaimana cara mencatat persetujuan tindakan medis secara digital agar informasi tetap lengkap dan mudah ditelusuri?
Apa Itu Persetujuan Tindakan Medis?
Persetujuan tindakan medis merupakan persetujuan pasien setelah mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai tindakan pelayanan kesehatan yang akan dilakukan.
Berdasarkan Pasal 293 Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan, setiap tindakan pelayanan kesehatan perseorangan yang dilakukan oleh tenaga medis dan tenaga kesehatan harus mendapat persetujuan.
Penjelasan kepada pasien paling sedikit mencakup:
- Diagnosis dan indikasi tindakan.
- Jenis tindakan yang akan dilakukan beserta tujuannya.
- Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
- Alternatif tindakan lain beserta risikonya.
- Risiko apabila tindakan tidak dilakukan.
- Prognosis setelah tindakan.
Persetujuan dapat diberikan secara tertulis ataupun lisan. Persetujuan tertulis harus diperoleh sebelum tindakan yang bersifat invasif dan/atau mengandung risiko tinggi. Undang-undang tersebut juga mengatur siapa yang dapat memberikan persetujuan dan pengecualian dalam keadaan gawat darurat tertentu.
Referensi: Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan, Pasal 293.
Mengapa Persetujuan Tindakan Perlu Dicatat dalam RME?
Persetujuan bukan hanya tentang mendapatkan tanda tangan pasien. Klinik juga perlu mendokumentasikan proses pelayanan yang berkaitan dengan tindakan tersebut.
1. Menunjukkan Bahwa Pasien Telah Mendapat Penjelasan
Dokumentasi membantu menunjukkan bahwa pasien telah mendapatkan informasi mengenai tindakan yang direncanakan.
Informasi tersebut penting agar proses persetujuan tidak sekadar menjadi formalitas administratif.
Klinik perlu memiliki prosedur yang memastikan penjelasan diberikan oleh tenaga kesehatan yang berwenang dan dipahami pasien sesuai kebutuhan.
2. Menjaga Kelengkapan Dokumentasi Pelayanan
RME digunakan untuk mencatat informasi mengenai pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan kesehatan lainnya.
Dokumentasi yang terstruktur membantu klinik menghubungkan persetujuan dengan tindakan yang benar-benar direncanakan atau dilakukan.
Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 mengatur penyelenggaraan RME, termasuk pengisian informasi klinis dan pengelolaan rekam medis.
Referensi: Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis.
3. Memudahkan Penelusuran Informasi
Ketika dibutuhkan untuk evaluasi pelayanan, klinik perlu dapat menemukan dokumentasi persetujuan dengan mudah.
Jika dokumen tersimpan di lokasi berbeda atau tidak terhubung dengan catatan pelayanan, proses penelusuran dapat menjadi lebih sulit.
Karena itu, klinik perlu menentukan bagaimana formulir persetujuan dan catatan terkait disimpan serta dihubungkan dengan kunjungan pasien.
Informasi Apa Saja yang Perlu Dicatat?
Isi dokumentasi perlu disesuaikan dengan jenis tindakan, formulir yang digunakan, dan ketentuan yang berlaku.
Sebagai bagian dari tata kelola RME, klinik dapat memastikan bahwa informasi berikut tersedia sesuai kebutuhan:
Identitas pasien. Pastikan persetujuan terhubung dengan rekam medis pasien yang tepat.
Jenis tindakan. Catat tindakan yang akan dilakukan secara jelas.
Penjelasan tindakan. Dokumentasikan bahwa pasien telah menerima penjelasan yang memadai sesuai ketentuan.
Keputusan pasien. Catat persetujuan atau penolakan berdasarkan proses yang benar-benar berlangsung.
Identitas pihak yang memberikan persetujuan. Jika persetujuan diberikan oleh pihak yang mewakili pasien, kewenangannya perlu dipastikan dan didokumentasikan.
Waktu dan identitas tenaga kesehatan. Informasi ini membantu menunjukkan kapan proses berlangsung dan siapa yang memberikan pelayanan atau melakukan dokumentasi.
Formulir persetujuan. Jika diperlukan persetujuan tertulis, pastikan dokumennya tersimpan dan terhubung dengan rekam medis melalui mekanisme yang sesuai.
Daftar tersebut merupakan panduan operasional umum, bukan pengganti ketentuan khusus untuk setiap jenis tindakan.
Bagaimana Klinik Mendokumentasikan Persetujuan dalam RME?
1. Siapkan Formulir sesuai Jenis Tindakan
Klinik perlu menentukan jenis tindakan yang membutuhkan persetujuan tertulis dan menggunakan formulir yang sesuai.
Formulir sebaiknya memiliki informasi yang jelas mengenai tindakan dan disiapkan agar mudah dikaitkan dengan identitas pasien serta kunjungan terkait.
2. Berikan Penjelasan sebelum Meminta Persetujuan
Pasien perlu mendapatkan penjelasan yang memadai sebelum diminta menyetujui tindakan.
Persetujuan bukan sekadar proses memilih tombol atau menandatangani dokumen. Pasien perlu memiliki kesempatan untuk memahami informasi dan menyampaikan pertanyaan.
3. Catat Keputusan Pasien
Setelah pasien menyampaikan keputusannya, catat persetujuan atau penolakan sesuai prosedur klinik.
Apabila persetujuan diberikan secara lisan pada tindakan yang diperbolehkan menggunakan bentuk tersebut, klinik sebaiknya mendokumentasikan prosesnya sesuai ketentuan dan SOP yang berlaku.
4. Simpan Bukti Persetujuan secara Aman
Untuk tindakan yang membutuhkan persetujuan tertulis, pastikan dokumen ditandatangani oleh pihak yang berwenang dan disaksikan sesuai ketentuan.
Jika dokumen diproses secara elektronik, klinik perlu memastikan mekanisme autentikasi, identitas penanda tangan, penyimpanan, dan keterkaitan dokumen dengan rekam medis berjalan dengan benar.
Dokumen hasil pemindaian tanda tangan di atas kertas juga perlu dibedakan dari tanda tangan elektronik yang menggunakan mekanisme autentikasi elektronik.
5. Pastikan Dokumentasi Dapat Ditelusuri
Setelah persetujuan dicatat, periksa apakah dokumen dapat ditemukan kembali pada rekam medis atau kunjungan yang sesuai.
Klinik juga perlu memiliki prosedur untuk menghadapi masalah seperti formulir yang belum lengkap, dokumen yang salah terhubung, atau kendala akses.
Bagaimana Jika Pasien Menolak Tindakan?
Penolakan tindakan perlu ditangani sebagai bagian dari proses pelayanan, bukan sekadar menghilangkan tindakan tersebut dari daftar.
Klinik perlu memastikan pasien mendapatkan penjelasan yang memadai, keputusan pasien dicatat, dan tindak lanjut ditentukan oleh tenaga kesehatan sesuai kondisi klinis serta ketentuan yang berlaku.
Jika pasien tidak cakap memberikan persetujuan, Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 mengatur mekanisme persetujuan oleh pihak yang mewakili. Dalam keadaan gawat darurat tertentu ketika pasien tidak cakap dan tidak ada pihak yang dapat dimintai persetujuan, tindakan dapat dilakukan berdasarkan kepentingan terbaik pasien sesuai ketentuan undang-undang.
Situasi seperti ini harus ditangani berdasarkan prosedur yang berlaku, bukan dengan menerapkan satu alur persetujuan untuk semua kondisi.
Apa Risiko Jika Dokumentasi Persetujuan Tidak Tertata?
Dokumentasi yang tidak lengkap atau sulit ditemukan dapat menyulitkan klinik ketika perlu menelusuri proses pelayanan.
Misalnya, formulir persetujuan tidak terhubung dengan kunjungan yang benar, identitas penanda tangan tidak jelas, atau catatan tidak menunjukkan keputusan pasien.
Risiko ini dapat dikurangi dengan formulir yang terstandar, pembagian tanggung jawab, pengelolaan akses, dan evaluasi berkala.
Kesimpulan
Persetujuan tindakan medis merupakan bagian penting dari hubungan antara pasien dan tenaga kesehatan. Ketika menggunakan RME, klinik perlu memastikan proses persetujuan didokumentasikan secara tepat, lengkap, dan mudah ditelusuri.
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 mengatur bahwa setiap tindakan pelayanan kesehatan perseorangan harus mendapatkan persetujuan setelah pasien memperoleh penjelasan yang memadai. Bentuk persetujuan dan ketentuan tanda tangan perlu disesuaikan dengan jenis tindakan serta aturan yang berlaku.
Dengan prosedur yang jelas, RME dapat membantu klinik mengelola dokumentasi persetujuan secara lebih terstruktur tanpa mengurangi hak pasien untuk memahami dan menentukan tindakan yang akan dijalani.
Untuk info lebih lanjut, anda bisa menghubungi kami
WhatsApp: 085664952686
Website: klikmedika.id
Instagram: @klikmedika
Article by Khairan