Dalam pelayanan kesehatan, klinik tidak selalu melakukan seluruh pemeriksaan penunjang secara mandiri. Untuk pemeriksaan tertentu, pasien dapat dirujuk ke laboratorium eksternal, kemudian kembali ke klinik dengan membawa hasil pemeriksaan dalam bentuk cetak, PDF, atau dokumen elektronik lainnya.
Situasi ini membuat klinik perlu mengelola hasil pemeriksaan dari berbagai sumber. Setiap laboratorium bisa memiliki format laporan, susunan informasi, dan cara penyampaian hasil yang berbeda.
Jika tidak dikelola dengan baik, informasi tersebut dapat tersebar di berbagai tempat dan sulit ditemukan ketika dibutuhkan.
Lalu, bagaimana Rekam Medis Elektronik (RME) dapat membantu klinik mengelola hasil pemeriksaan dari banyak laboratorium?
Mengapa Pengelolaan Hasil Laboratorium Perlu Diperhatikan?
Hasil laboratorium merupakan salah satu sumber informasi yang dapat membantu tenaga kesehatan dalam mengevaluasi kondisi pasien.
Informasi tersebut dapat digunakan bersama anamnesis, pemeriksaan fisik, dan temuan klinis lainnya untuk mendukung pengambilan keputusan.
Namun, manfaatnya bergantung pada apakah hasil pemeriksaan dapat diidentifikasi, ditelusuri sumbernya, dan ditemukan kembali dengan mudah.
Klinik perlu memiliki alur yang jelas agar hasil laboratorium tidak hanya diterima, tetapi juga dikelola sebagai bagian dari dokumentasi pelayanan pasien.
1. Format Hasil dari Setiap Laboratorium Bisa Berbeda
Laboratorium yang berbeda dapat memiliki format laporan yang berbeda pula.
Ada yang mengirimkan hasil dalam bentuk PDF, ada yang memberikan dokumen cetak, dan ada pula yang menyediakan data elektronik terstruktur.
Perbedaan ini dapat menyulitkan petugas ketika harus menyimpan atau mencari hasil pemeriksaan dari beberapa sumber.
Karena itu, klinik sebaiknya menentukan prosedur penerimaan dokumen yang konsisten. Misalnya, menetapkan informasi apa saja yang harus diperiksa ketika hasil diterima dan bagaimana dokumen tersebut dihubungkan dengan rekam medis pasien.
Dengan begitu, hasil pemeriksaan dapat dikelola secara lebih teratur meskipun berasal dari laboratorium yang berbeda.
2. Pastikan Hasil Pemeriksaan Terhubung dengan Pasien yang Tepat
Salah satu hal terpenting dalam pengelolaan hasil laboratorium adalah memastikan bahwa dokumen benar-benar milik pasien yang sedang dilayani.
Petugas perlu memeriksa identitas pasien pada laporan dan mencocokkannya dengan data dalam RME.
Informasi yang dapat diperiksa mencakup nama pasien, nomor identitas atau nomor rekam medis jika tersedia, tanggal pemeriksaan, serta informasi lain yang membantu memastikan kecocokan.
Hal ini penting karena kesalahan menghubungkan dokumen dengan rekam medis dapat menyebabkan informasi digunakan dalam konteks pasien yang keliru.
Jika ditemukan ketidaksesuaian identitas, dokumen sebaiknya tidak langsung dianggap valid untuk rekam medis tersebut. Klinik perlu melakukan verifikasi melalui prosedur yang berlaku.
3. Catat Asal dan Waktu Pemeriksaan
Hasil pemeriksaan perlu memiliki informasi yang cukup agar pengguna dapat memahami konteksnya.
Selain jenis pemeriksaan dan hasilnya, klinik sebaiknya memastikan sumber laboratorium dan tanggal pemeriksaan dapat diketahui.
Tanggal pemeriksaan menjadi penting karena hasil dari waktu yang berbeda dapat menggambarkan kondisi pasien pada waktu yang berbeda pula.
Menyertakan sumber dan waktu pemeriksaan membantu dokter membedakan hasil terbaru dari hasil sebelumnya serta menilai relevansinya terhadap kondisi pasien saat ini.
4. Simpan Dokumen Asli dan Hindari Perubahan yang Tidak Perlu
Ketika hasil laboratorium diterima dalam bentuk PDF atau dokumen cetak, klinik dapat menyimpannya sebagai dokumen pendukung dalam RME jika sistem menyediakan fungsi tersebut.
Apabila informasi penting juga perlu diringkas dalam catatan pelayanan, klinik harus memastikan ringkasan tersebut sesuai dengan laporan sumber.
Petugas tidak seharusnya mengubah angka hasil pemeriksaan, satuan, atau keterangan lain hanya untuk menyesuaikannya dengan format internal tanpa proses verifikasi yang tepat.
Dokumen sumber perlu tetap dapat ditelusuri agar informasi yang dicatat dapat dibandingkan dengan laporan aslinya ketika diperlukan.
5. Perhatikan Satuan dan Nilai Rujukan
Hasil pemeriksaan laboratorium tidak selalu cukup dipahami hanya dari angka.
Satuan pengukuran dan nilai rujukan yang digunakan laboratorium juga dapat memengaruhi cara hasil dibaca.
Karena itu, klinik sebaiknya tidak menyalin angka hasil tanpa mempertahankan informasi yang menyertainya.
Apabila hasil akan dimasukkan ke dalam format terstruktur, petugas yang berwenang perlu memastikan bahwa nama pemeriksaan, satuan, kode, dan informasi lain dipetakan dengan benar.
Interpretasi klinis tetap menjadi kewenangan tenaga kesehatan yang kompeten, bukan sekadar hasil dari proses pemindahan data.
6. Integrasi RME dengan Laboratorium Dapat Membantu Mengurangi Input Berulang
Jika klinik bekerja sama dengan laboratorium yang memiliki sistem digital, integrasi dapat menjadi salah satu pilihan untuk mengurangi pemindahan informasi secara manual.
Namun, integrasi membutuhkan kesesuaian struktur data, identitas pasien, kode pemeriksaan, serta mekanisme pertukaran informasi.
SATUSEHAT menyediakan panduan interoperabilitas pemeriksaan laboratorium yang menggunakan beberapa resource FHIR, yaitu:
ServiceRequestuntuk permintaan pemeriksaan.Specimenuntuk informasi spesimen.Observationuntuk hasil pemeriksaan.DiagnosticReportuntuk laporan hasil pemeriksaan.
Dalam panduan tersebut, laporan pemeriksaan dapat merujuk pada permintaan, spesimen, dan hasil yang berkaitan. Struktur ini membantu menunjukkan bahwa data laboratorium bukan sekadar angka, melainkan informasi yang memiliki hubungan dengan pemeriksaan dan pasien tertentu.
Referensi: Panduan RME Rawat Jalan – SATUSEHAT Platform dan Dokumentasi DiagnosticReport – SATUSEHAT Platform.
7. Bagaimana Jika Laboratorium Belum Terintegrasi?
Tidak semua klinik atau laboratorium memiliki kemampuan integrasi yang sama.
Jika hasil masih diterima melalui dokumen cetak atau PDF, klinik tetap dapat memiliki alur pengelolaan yang terstruktur.
Misalnya, petugas memverifikasi identitas, memeriksa sumber dan tanggal pemeriksaan, menyimpan dokumen pada rekam medis yang tepat, lalu memberi tahu tenaga kesehatan yang menangani pasien bahwa hasil telah tersedia.
Apabila informasi perlu dicatat kembali ke dalam kolom terstruktur, proses tersebut harus mengikuti SOP klinik dan melibatkan pengguna yang berwenang.
Perlu diingat bahwa mengunggah PDF ke RME berbeda dari mengintegrasikan data laboratorium secara terstruktur. PDF mungkin memudahkan penyimpanan dan penelusuran, tetapi isinya belum tentu otomatis dapat digunakan oleh fitur analitik atau pertukaran data.
8. Tentukan Siapa yang Bertanggung Jawab
Pengelolaan hasil laboratorium akan lebih konsisten jika setiap tahap memiliki penanggung jawab yang jelas.
Klinik dapat menentukan siapa yang menerima dokumen, siapa yang memverifikasi identitas, siapa yang mengunggah atau memasukkan informasi, dan siapa yang memastikan hasil tersedia bagi tenaga kesehatan yang membutuhkan.
Pembagian tugas tersebut sebaiknya tidak membuat petugas administrasi mengambil alih interpretasi klinis yang menjadi kewenangan tenaga kesehatan.
SOP juga perlu menjelaskan cara menangani dokumen yang tidak lengkap, identitas yang tidak cocok, atau hasil yang sulit dibaca.
9. Jaga Kerahasiaan Hasil Laboratorium
Hasil laboratorium merupakan bagian dari informasi kesehatan pasien. Karena itu, dokumen perlu disimpan dan dibagikan melalui mekanisme yang aman.
Klinik sebaiknya menghindari penyimpanan pada perangkat atau akun pribadi yang tidak dikendalikan oleh fasilitas kesehatan.
Akses ke hasil pemeriksaan juga perlu diberikan sesuai kewenangan pengguna. Dokumen sebaiknya tidak dibagikan melalui saluran yang tidak aman hanya karena dianggap lebih praktis.
Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 mengatur prinsip keamanan, kerahasiaan, keutuhan, dan ketersediaan dalam penyelenggaraan RME.
Referensi: Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis.
Bagaimana Klinik Memulai Pengelolaan yang Lebih Terstruktur?
Klinik dapat memulainya dengan mengevaluasi bagaimana hasil laboratorium diterima dan disimpan saat ini.
Tentukan format dokumen yang diterima, prosedur verifikasi identitas, cara penyimpanan dalam RME, pembagian tanggung jawab, serta mekanisme untuk memberi tahu dokter.
Jika volume pemeriksaan semakin besar, klinik dapat mengevaluasi apakah integrasi dengan laboratorium tertentu layak dilakukan.
Dengan demikian, keputusan mengenai integrasi didasarkan pada kebutuhan operasional dan manfaat yang dapat diperoleh, bukan hanya karena teknologi tersebut tersedia.
Kesimpulan
Klinik yang menerima hasil pemeriksaan dari banyak laboratorium membutuhkan cara pengelolaan yang konsisten agar informasi tidak tercecer atau terhubung dengan pasien yang salah.
RME dapat membantu menyimpan dan menelusuri dokumen, sedangkan integrasi terstruktur dapat membantu mengurangi input berulang jika sistem dan laboratorium mendukungnya.
Namun, apa pun metode yang digunakan, klinik tetap perlu memastikan identitas pasien, sumber dan waktu pemeriksaan, keutuhan dokumen, ketepatan pemetaan data, serta keamanan informasi.
Tujuan utamanya bukan hanya membuat hasil laboratorium tersimpan secara digital, tetapi memastikan hasil tersebut dapat ditemukan, dipahami, dan digunakan secara tepat ketika dibutuhkan dalam pelayanan pasien.
Untuk info lebih lanjut, anda bisa menghubungi kami
WhatsApp: 085664952686
Website: klikmedika.id
Instagram: @klikmedika
Article by Khairan