Dalam pelayanan kesehatan, ada berbagai situasi ketika klinik perlu mendokumentasikan persetujuan pasien. Contohnya adalah persetujuan tindakan medis, persetujuan untuk prosedur tertentu, atau persetujuan lain yang diperlukan dalam proses pelayanan sesuai ketentuan.
Ketika klinik mulai menggunakan sistem digital, pengelolaan dokumen tersebut juga perlu disesuaikan.
Dokumen yang sebelumnya dicetak dan disimpan dalam map fisik mungkin mulai dikumpulkan dalam bentuk elektronik. Namun, mengubah dokumen menjadi file digital saja belum cukup. Klinik tetap perlu memastikan identitas, isi, bukti persetujuan, penyimpanan, dan aksesnya dikelola dengan benar.
Lalu, bagaimana cara mengelola dokumen persetujuan pasien dalam sistem digital?
Apa yang Dimaksud dengan Dokumen Persetujuan Pasien?
Dokumen persetujuan pasien merupakan dokumentasi yang menunjukkan persetujuan atau keputusan pasien terhadap suatu hal dalam pelayanan kesehatan.
Salah satu contoh penting adalah persetujuan tindakan pelayanan kesehatan atau informed consent.
Pasal 293 Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan mengatur bahwa tindakan pelayanan kesehatan perseorangan yang dilakukan oleh tenaga medis dan tenaga kesehatan harus mendapat persetujuan setelah pasien memperoleh penjelasan yang memadai.
Penjelasan tersebut mencakup diagnosis, indikasi, tindakan dan tujuannya, risiko dan komplikasi, alternatif tindakan beserta risikonya, risiko apabila tindakan tidak dilakukan, serta prognosis setelah tindakan.
Undang-undang tersebut juga mengatur bahwa persetujuan dapat diberikan secara tertulis ataupun lisan, dengan ketentuan khusus untuk tindakan yang membutuhkan persetujuan tertulis.
Referensi: UU Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan, Pasal 293.
Penting untuk membedakan persetujuan tindakan medis dari persetujuan pemrosesan atau pengungkapan data pribadi. Keduanya memiliki tujuan berbeda dan tidak seharusnya dianggap saling menggantikan.
Mengapa Pengelolaan Digital Perlu Diatur?
Dokumen persetujuan dapat menjadi bagian penting dari dokumentasi pelayanan. Jika penyimpanannya tidak teratur, klinik bisa kesulitan menemukan dokumen ketika diperlukan.
Sebaliknya, pengelolaan yang terstruktur dapat membantu klinik menghubungkan dokumen dengan pasien dan kunjungan yang tepat.
Namun, sistem digital juga perlu memiliki kontrol yang memadai. Dokumen yang mudah diakses oleh staf belum tentu dikelola dengan aman apabila tidak ada pembatasan akses atau pencatatan aktivitas.
Karena itu, digitalisasi perlu disertai SOP yang jelas.
1. Pastikan Dokumen Terhubung dengan Pasien yang Benar
Langkah pertama adalah memastikan dokumen persetujuan berkaitan dengan pasien yang tepat.
Klinik perlu menggunakan prosedur verifikasi identitas sebelum membuat atau mengunggah dokumen ke RME.
Selain identitas pasien, dokumen sebaiknya dapat dihubungkan dengan kunjungan, tindakan, atau proses pelayanan yang relevan.
Hal ini membantu mencegah dokumen terhubung dengan rekam medis yang salah, terutama ketika klinik memiliki banyak pasien atau beberapa tindakan dilakukan pada periode yang berdekatan.
2. Gunakan Formulir yang Sesuai dengan Jenis Tindakan
Tidak semua tindakan membutuhkan informasi persetujuan yang sama.
Dokumen persetujuan perlu disesuaikan dengan jenis tindakan, informasi yang wajib dijelaskan, risiko yang relevan, serta ketentuan yang berlaku.
Klinik dapat menyiapkan formulir standar untuk jenis tindakan tertentu. Namun, penggunaan formulir standar tidak berarti penjelasan kepada pasien boleh dilakukan secara otomatis tanpa mempertimbangkan kondisinya.
Tenaga kesehatan tetap perlu memberikan penjelasan yang memadai dan memastikan proses persetujuan berlangsung sesuai prosedur.
3. Bedakan Formulir yang Dipindai dengan Persetujuan Elektronik
Ini merupakan hal penting dalam digitalisasi dokumen.
Apabila pasien menandatangani formulir di atas kertas, lalu klinik memindainya menjadi PDF, hasilnya adalah dokumen persetujuan yang disimpan secara digital.
Sementara itu, persetujuan atau tanda tangan yang dilakukan secara elektronik menggunakan mekanisme digital yang berbeda.
Keduanya tidak seharusnya langsung dianggap sama dari sisi proses pembuktian dan autentikasi.
Jika klinik menggunakan formulir serta tanda tangan elektronik, mekanismenya perlu dirancang untuk memastikan siapa yang memberikan persetujuan, informasi apa yang disetujui, dan kapan persetujuan tersebut diberikan.
PP Nomor 71 Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan Sistem dan Transaksi Elektronik memuat ketentuan mengenai tanda tangan elektronik, termasuk identifikasi penanda tangan dan keutuhan informasi elektronik yang ditandatangani.
Referensi: PP Nomor 71 Tahun 2019 – JDIH Kementerian Komunikasi dan Digital.
Klinik sebaiknya memastikan bahwa metode elektronik yang dipilih sesuai dengan jenis dokumen dan ketentuan yang berlaku. Tidak semua tanda tangan berupa gambar atau hasil pindai otomatis memenuhi seluruh persyaratan tanda tangan elektronik.
4. Pastikan Isi Persetujuan Terdokumentasi dengan Baik
Penyimpanan digital tidak menggantikan kebutuhan untuk memastikan bahwa isi persetujuan benar dan lengkap.
Untuk persetujuan tindakan medis, klinik perlu memperhatikan apakah penjelasan telah diberikan dan persetujuan diperoleh melalui proses yang sesuai.
Informasi yang relevan dalam dokumen dapat meliputi identitas pasien, tindakan yang direncanakan, informasi yang dijelaskan, keputusan pasien, tanggal dan waktu, serta identitas tenaga kesehatan yang terlibat sesuai kebutuhan dan ketentuan yang berlaku.
Jika persetujuan diberikan oleh pihak yang mewakili pasien, klinik perlu memverifikasi kewenangannya sesuai ketentuan.
5. Simpan Dokumen pada Lokasi yang Terstruktur
Klinik perlu menentukan lokasi penyimpanan dokumen persetujuan dalam sistem.
Misalnya, dokumen dihubungkan dengan rekam medis dan kunjungan yang relevan, bukan hanya dimasukkan ke folder umum tanpa informasi yang memadai.
Penamaan dokumen juga sebaiknya konsisten sehingga pengguna berwenang dapat menemukan informasi dengan mudah.
Jika sistem menyediakan fungsi pengelompokan berdasarkan jenis dokumen atau tindakan, klinik dapat memanfaatkannya sesuai kebutuhan.
Tujuannya adalah memastikan dokumen tersedia ketika dibutuhkan, tanpa membuat pengguna harus membuka banyak file secara manual.
6. Atur Hak Akses Dokumen Persetujuan
Tidak semua staf perlu melihat atau mengubah seluruh dokumen persetujuan.
Pengaturan akses sebaiknya mengikuti peran, tanggung jawab, dan kebutuhan pelayanan.
Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 mengatur bahwa RME harus memenuhi prinsip keamanan, kerahasiaan, integritas, dan ketersediaan data. Peraturan tersebut juga mengatur pemberian hak akses oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan.
Karena itu, klinik perlu menentukan siapa yang boleh melihat dokumen, siapa yang dapat memasukkan atau memperbaiki informasi, dan bagaimana akses pengguna dievaluasi.
Referensi: Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis.
7. Catat Perubahan dan Jaga Keutuhan Dokumen
Dokumen persetujuan perlu dikelola agar isi dan riwayatnya tetap dapat ditelusuri.
Jika terjadi kesalahan unggah, dokumen tidak lengkap, atau terdapat kebutuhan koreksi, klinik harus mengikuti prosedur yang berlaku.
Dokumen lama tidak seharusnya dihapus atau diganti secara sembarangan tanpa mempertimbangkan kewajiban penyimpanan dan keterlacakan.
Jika sistem mendukung audit trail, klinik dapat memanfaatkannya untuk mengetahui aktivitas pengguna dan perubahan yang dilakukan.
Untuk dokumen yang ditandatangani secara elektronik, mekanisme verifikasi juga perlu membantu memastikan bahwa informasi yang ditandatangani tidak berubah tanpa terdeteksi.
8. Pastikan Backup dan Pemulihan Tersedia
Dokumen persetujuan merupakan bagian dari informasi pelayanan yang perlu dijaga ketersediaannya.
Karena itu, klinik perlu memahami bagaimana dokumen dicadangkan, siapa yang bertanggung jawab atas backup, serta bagaimana proses pemulihan dilakukan apabila sistem mengalami gangguan.
Penting juga untuk memastikan bahwa backup tidak hanya tersedia, tetapi dapat digunakan ketika diperlukan.
9. Tentukan Prosedur Jika Pasien Menolak Tindakan
Pengelolaan digital tidak hanya mencakup dokumen persetujuan, tetapi juga bagaimana keputusan pasien dicatat.
Jika pasien menolak tindakan, keputusan tersebut perlu ditangani sesuai ketentuan dan prosedur pelayanan yang berlaku.
Dokumentasi sebaiknya menggambarkan proses penjelasan, keputusan pasien, dan tindak lanjut yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Klinik tidak boleh menganggap bahwa tidak adanya tanda tangan pada formulir otomatis berarti pasien telah menyetujui tindakan.
10. Lakukan Evaluasi Dokumen Secara Berkala
Klinik dapat memeriksa sampel dokumen persetujuan untuk memastikan pengelolaan berjalan sesuai SOP.
Hal yang dapat diperiksa meliputi:
- Kesesuaian identitas pasien.
- Keterkaitan dokumen dengan kunjungan atau tindakan.
- Kelengkapan isi dokumen.
- Ketersediaan tanda tangan atau bukti persetujuan sesuai ketentuan.
- Hak akses dan keamanan penyimpanan.
- Kemudahan penelusuran dokumen.
Jika ditemukan masalah yang berulang, klinik dapat mengevaluasi formulir, proses pemberian penjelasan, alur penyimpanan, atau fitur RME yang digunakan.
Apa yang Perlu Dipertimbangkan Saat Memilih Sistem Digital?
Sebelum menggunakan RME atau sistem pengelolaan dokumen, klinik sebaiknya memastikan bahwa sistem dapat mendukung kebutuhan berikut:
Pengunggahan dokumen. Apakah sistem dapat menyimpan dokumen hasil pindai atau file elektronik?
Pengaitan dengan pasien. Apakah dokumen dapat dihubungkan dengan rekam medis dan kunjungan yang sesuai?
Pengelolaan akses. Apakah akses dokumen dapat dibatasi sesuai peran?
Keterlacakan. Apakah aktivitas dan perubahan dapat ditelusuri jika fitur tersebut tersedia?
Backup dan pemulihan. Bagaimana dokumen dilindungi dari kehilangan atau kerusakan?
Mekanisme tanda tangan elektronik. Jika digunakan, bagaimana identitas dan persetujuan penanda tangan diverifikasi?
Klinik perlu menilai fungsi nyata yang tersedia dan kesesuaiannya dengan ketentuan, bukan hanya mengandalkan klaim bahwa sistem sudah mendukung dokumen digital.
Kesimpulan
Pengelolaan dokumen persetujuan pasien secara digital membutuhkan lebih dari sekadar memindai formulir dan menyimpannya di komputer.
Klinik perlu memastikan identitas pasien, kelengkapan isi persetujuan, keterkaitan dengan tindakan, mekanisme autentikasi, penyimpanan, pembatasan akses, dan prosedur koreksi berjalan dengan baik.
Untuk persetujuan tindakan medis, Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 mengatur bahwa pasien harus memperoleh penjelasan yang memadai sebelum memberikan persetujuan. Digitalisasi tidak menghilangkan kewajiban tersebut.
Pada akhirnya, dokumen persetujuan yang dikelola dengan baik bukan hanya mudah ditemukan, tetapi juga dapat menunjukkan proses persetujuan yang benar, menjaga kerahasiaan pasien, dan mendukung dokumentasi pelayanan secara bertanggung jawab.
Untuk info lebih lanjut, anda bisa menghubungi kami
WhatsApp: 085664952686
Website: klikmedika.id
Instagram: @klikmedika
Article by Khairan