Dalam pelayanan klinik, tidak semua tindakan medis berupa prosedur besar atau tindakan yang membutuhkan waktu lama. Ada pula tindakan sederhana yang dilakukan dalam kegiatan sehari-hari, seperti membersihkan luka, memberikan injeksi, melakukan nebulisasi, atau mengganti balutan.
Karena terlihat sederhana, pencatatan tindakan seperti ini terkadang dianggap tidak terlalu penting. Padahal, dokumentasi merupakan bagian dari pengelolaan rekam medis dan dapat membantu tenaga kesehatan memahami pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
Lalu, apakah semua tindakan medis kecil perlu dicatat dalam Rekam Medis Elektronik (RME)?
Tindakan dan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien perlu didokumentasikan sesuai ketentuan dan konteks pelayanannya. Bentuk serta rincian pencatatan dapat berbeda menurut jenis tindakan, tetapi dokumentasi tidak seharusnya diabaikan hanya karena tindakan terlihat sederhana.
Apa yang Dimaksud dengan Tindakan Medis Kecil?
Tindakan medis kecil merupakan istilah praktis untuk menggambarkan tindakan sederhana yang dilakukan sebagai bagian dari pelayanan kesehatan. Istilah ini bukan kategori hukum yang memiliki satu daftar tindakan baku untuk seluruh klinik.
Contohnya dapat berupa perawatan luka sederhana, pemberian injeksi, nebulisasi, penggantian balutan, atau tindakan lain sesuai kewenangan tenaga kesehatan dan layanan yang tersedia.
Walaupun prosesnya relatif singkat, tindakan tersebut tetap dapat menghasilkan informasi yang relevan bagi pelayanan pasien.
Misalnya, dokter atau perawat perlu mengetahui tindakan apa yang telah dilakukan, kapan tindakan diberikan, bagaimana hasilnya, dan apakah terdapat respons yang perlu diperhatikan.
Apakah Semua Tindakan Harus Dicatat dalam RME?
Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis mengatur bahwa pengisian informasi klinis mencakup pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, serta pelayanan kesehatan lain yang telah dan akan diberikan kepada pasien.
Pasal 16 juga mengatur bahwa pencatatan harus dilakukan secara lengkap, jelas, setelah pasien menerima pelayanan kesehatan, dengan mencantumkan nama, waktu, dan tanda tangan tenaga kesehatan pemberi pelayanan. Pencatatan dilakukan secara berurutan sesuai waktu pelayanan.
Ketentuan tersebut menjadi dasar penting bagi klinik untuk memastikan tindakan yang diberikan terdokumentasi.
Namun, bukan berarti setiap gerakan kecil atau aktivitas administratif harus selalu dibuat menjadi satu catatan klinis terpisah. Klinik perlu mengatur bentuk dan tingkat detail dokumentasi sesuai jenis pelayanan, kebutuhan klinis, dan SOP yang berlaku.
Referensi: Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis – JDIH Kementerian Kesehatan.
Mengapa Tindakan Medis Kecil Tetap Perlu Dicatat?
1. Membantu Menjaga Kesinambungan Pelayanan
Pasien mungkin kembali untuk pemeriksaan lanjutan atau ditangani oleh tenaga kesehatan yang berbeda.
Jika tindakan sebelumnya terdokumentasi dengan baik, tenaga kesehatan berikutnya dapat mengetahui apa yang telah dilakukan dan mempertimbangkannya dalam pelayanan selanjutnya.
Sebagai contoh, pada pasien yang menjalani perawatan luka, catatan mengenai tindakan dan kondisi luka dapat membantu tenaga kesehatan memahami perkembangan pasien dari satu kunjungan ke kunjungan berikutnya.
2. Memberikan Gambaran yang Lebih Lengkap tentang Pelayanan
Rekam medis seharusnya menggambarkan pelayanan yang benar-benar diberikan kepada pasien, bukan hanya diagnosis akhir.
Jika tindakan yang relevan tidak tercatat, riwayat pelayanan dapat menjadi kurang lengkap.
Dokumentasi tindakan membantu menunjukkan bagian dari proses pelayanan yang telah dilakukan, termasuk hasil atau tindak lanjut yang relevan.
3. Membantu Mengidentifikasi Respons Pasien
Tindakan yang sama tidak selalu memberikan respons yang sama pada setiap pasien.
Dalam kondisi tertentu, tenaga kesehatan perlu mencatat hasil tindakan, respons pasien, atau kejadian yang perlu ditindaklanjuti.
Contohnya, setelah suatu tindakan dilakukan, pasien mungkin memerlukan pemantauan atau instruksi tertentu. Informasi tersebut dapat menjadi bagian dari dokumentasi sesuai kebutuhan klinis.
4. Mendukung Evaluasi Mutu Pelayanan
Catatan yang lengkap membantu klinik melakukan evaluasi terhadap proses pelayanan.
Pengelola dapat meninjau apakah dokumentasi telah mengikuti SOP, apakah tindakan dicatat secara konsisten, dan apakah informasi yang dibutuhkan tersedia ketika dilakukan pemeriksaan mutu.
Dengan demikian, dokumentasi bukan hanya bermanfaat untuk kunjungan individual, tetapi juga dapat mendukung evaluasi proses kerja klinik.
Informasi Apa yang Perlu Dicatat?
Tidak semua tindakan membutuhkan rincian yang sama. Namun, klinik dapat menetapkan unsur dokumentasi yang sesuai dengan jenis tindakan.
Informasi yang relevan dapat mencakup:
- Jenis tindakan: tindakan yang benar-benar dilakukan kepada pasien.
- Waktu tindakan: tanggal dan waktu sesuai proses pelayanan.
- Pelaksana: tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.
- Hasil atau respons pasien: apabila relevan dengan tindakan yang dilakukan.
- Instruksi atau tindak lanjut: jika diperlukan.
- Catatan tambahan: informasi klinis yang perlu diketahui oleh tenaga kesehatan lain.
Informasi tersebut harus disesuaikan dengan kebutuhan klinis dan ketentuan yang berlaku. Tenaga kesehatan juga perlu mencatat secara faktual, bukan mengisi hasil tindakan berdasarkan perkiraan.
Apa Dampaknya Jika Tindakan Tidak Terdokumentasi?
Riwayat pelayanan menjadi kurang lengkap
Ketika catatan hanya berisi keluhan dan diagnosis, tindakan yang telah diberikan mungkin tidak terlihat dalam riwayat pasien.
Informasi sulit ditelusuri
Jika pasien mengajukan pertanyaan mengenai tindakan sebelumnya, klinik bisa kesulitan menemukan informasi apabila dokumentasi tidak tersedia.
Evaluasi mutu menjadi lebih sulit
Klinik akan lebih sulit menilai konsistensi proses pelayanan jika catatan tindakan sering terlewat atau memiliki format yang berbeda-beda.
Pekerjaan dapat menjadi berulang
Ketika informasi dari tindakan sebelumnya tidak tersedia, tenaga kesehatan mungkin harus mencari dokumen lain atau mengumpulkan kembali keterangan yang seharusnya sudah terdokumentasi.
Dampak tersebut tidak selalu terjadi pada setiap kasus, tetapi dapat menjadi risiko ketika dokumentasi tidak dikelola secara konsisten.
Bagaimana RME Membantu Dokumentasi Tindakan?
RME dapat membantu klinik menyimpan catatan tindakan dalam struktur yang lebih mudah ditelusuri.
Jika sistem memiliki fitur yang sesuai, pengguna dapat menghubungkan tindakan dengan pasien dan kunjungan yang benar, mencatat waktu pelayanan, serta mengakses riwayat yang relevan.
Dalam interoperabilitas SATUSEHAT, data tindakan atau prosedur medis dapat direpresentasikan menggunakan resource FHIR Procedure. Resource tersebut digunakan untuk mendokumentasikan tindakan atau prosedur yang dilakukan terhadap pasien, baik tindakan diagnostik maupun terapeutik.
Referensi: Dokumentasi Procedure – SATUSEHAT Platform.
Kemampuan tersebut menunjukkan pentingnya dokumentasi tindakan yang terstruktur, khususnya jika klinik membutuhkan pertukaran data dengan sistem kesehatan lainnya.
Bagaimana Klinik Memastikan Tindakan Tidak Terlewat?
Klinik dapat melakukan beberapa langkah praktis.
Pertama, tetapkan standar dokumentasi. Tentukan jenis tindakan yang perlu dicatat dan informasi apa saja yang harus tersedia.
Kedua, gunakan fitur RME yang relevan. Jika tersedia template atau modul tindakan, sesuaikan dengan pelayanan yang benar-benar dilakukan klinik.
Ketiga, jelaskan tanggung jawab pengguna. Pastikan tenaga kesehatan memahami kewajibannya dalam mendokumentasikan pelayanan sesuai kewenangan.
Keempat, lakukan pemeriksaan berkala. Audit sampel rekam medis dapat membantu menemukan tindakan yang belum terdokumentasi atau catatan yang tidak lengkap.
Kelima, evaluasi hambatan penggunaan. Jika tindakan sering tidak tercatat karena proses pengisian terlalu rumit, klinik perlu mengevaluasi alur kerja atau konfigurasi sistem.
Kesimpulan
Tindakan medis yang terlihat sederhana tetap dapat menjadi bagian penting dari pelayanan pasien. Karena itu, tindakan dan pelayanan kesehatan yang diberikan perlu didokumentasikan sesuai ketentuan, jenis tindakan, dan kebutuhan klinis.
RME dapat membantu klinik membuat dokumentasi lebih terstruktur, memudahkan penelusuran riwayat tindakan, serta mendukung evaluasi mutu pelayanan.
Pada akhirnya, yang penting bukan membuat catatan sebanyak mungkin, melainkan memastikan tindakan yang relevan tercatat secara akurat, lengkap, dan dapat digunakan ketika dibutuhkan.
Untuk info lebih lanjut, anda bisa menghubungi kami
WhatsApp: 085664952686
Website: klikmedika.id
Instagram: @klikmedika
Article by Khairan