Rekam Medis Elektronik (RME) memungkinkan klinik menyimpan berbagai informasi pasien secara digital, mulai dari identitas, riwayat kunjungan, hasil pemeriksaan, diagnosis, hingga pengobatan dan tindakan yang diberikan.
Namun, banyaknya informasi yang tersimpan tidak otomatis berarti dokumentasi klinik sudah berjalan dengan baik.
Ada kemungkinan sebagian catatan belum lengkap, informasi sulit ditemukan, atau format dokumentasi belum sesuai dengan kebutuhan pelayanan. Dalam kondisi seperti ini, klinik mungkin sudah menggunakan RME setiap hari, tetapi manfaatnya belum terasa secara maksimal.
Lalu, bagaimana cara mengetahui apakah dokumentasi RME benar-benar sudah memenuhi kebutuhan klinik?
Apa yang Dimaksud dengan Dokumentasi RME yang Memadai?
Dokumentasi RME yang memadai bukan sekadar catatan yang tersimpan di dalam sistem. Informasi juga harus sesuai dengan pelayanan yang diberikan, cukup lengkap, mudah ditelusuri, dan dikelola berdasarkan ketentuan yang berlaku.
Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis mengatur bahwa isi RME terdiri atas dokumentasi administratif dan dokumentasi klinis. Dokumentasi administratif paling sedikit mencakup dokumentasi pendaftaran, sedangkan dokumentasi klinis mencakup seluruh dokumentasi pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien.
Peraturan tersebut juga memungkinkan fasilitas pelayanan kesehatan mengembangkan isi RME sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan.
Artinya, klinik perlu memastikan bahwa sistem dan format dokumentasinya tidak hanya mampu menyimpan data, tetapi juga mendukung proses pelayanan yang benar-benar dilakukan.
Referensi: Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis – JDIH Kementerian Kesehatan.
1. Apakah Semua Informasi Penting Sudah Tercatat?
Hal pertama yang perlu diperiksa adalah kelengkapan dokumentasi.
Misalnya, klinik sudah memiliki catatan identitas pasien, tetapi informasi mengenai pemeriksaan, diagnosis, atau tindak lanjut belum dicatat secara konsisten.
Kondisi seperti ini dapat membuat riwayat pelayanan menjadi kurang lengkap.
Klinik perlu memastikan bahwa informasi yang relevan telah didokumentasikan berdasarkan jenis pelayanan dan kebutuhan klinis. Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 mengatur bahwa pencatatan informasi klinis dilakukan secara lengkap dan jelas, serta mencantumkan nama, waktu, dan tanda tangan tenaga kesehatan pemberi pelayanan.
Namun, kelengkapan bukan berarti setiap pasien harus memiliki catatan yang identik. Isi dokumentasi tetap perlu disesuaikan dengan pelayanan yang benar-benar diberikan.
2. Apakah Dokumentasi Sesuai dengan Alur Pelayanan Klinik?
RME seharusnya mendukung proses pelayanan sejak pasien masuk hingga selesai, dirujuk, atau meninggal dunia sesuai konteks pelayanan.
Jika sistem tidak sesuai dengan alur kerja klinik, pengguna dapat kesulitan menyelesaikan dokumentasi.
Contohnya, dokter harus membuka terlalu banyak menu untuk menyelesaikan catatan, atau informasi dari proses pelayanan tertentu harus dicatat kembali ke sistem lain.
Masalah tersebut dapat membuat pekerjaan menjadi lebih panjang dan meningkatkan kemungkinan informasi terlewat.
Karena itu, evaluasi RME sebaiknya melibatkan dokter, tenaga kesehatan, petugas administrasi, dan pengelola yang memahami proses kerja sehari-hari.
3. Apakah Informasi Mudah Ditemukan Kembali?
Data yang lengkap belum tentu praktis digunakan apabila pengguna kesulitan menemukannya.
Dokter mungkin membutuhkan riwayat kunjungan, hasil pemeriksaan sebelumnya, diagnosis, informasi alergi, atau pengobatan yang relevan.
Jika informasi tersebar di berbagai bagian sistem tanpa struktur yang jelas, pengguna membutuhkan waktu lebih lama untuk menelusurinya.
Klinik dapat melakukan pengujian sederhana dengan meminta pengguna mencari informasi tertentu pada beberapa rekam medis. Dari situ, pengelola dapat menilai apakah navigasi dan pengelompokan data sudah sesuai dengan kebutuhan.
4. Apakah Data Dicatat secara Konsisten?
Perbedaan cara pencatatan dapat membuat informasi lebih sulit dibandingkan atau dianalisis.
Misalnya, dokter menggunakan istilah yang berbeda untuk kondisi yang sama, format tanggal tidak seragam, atau data tertentu dicatat dengan cara yang berbeda antarbagian.
Konsistensi membantu klinik menjaga agar informasi dapat dipahami oleh pengguna yang berwenang dan lebih mudah diolah untuk kebutuhan pelaporan.
Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 juga mengatur penggunaan variabel dan metadata yang ditetapkan Kementerian Kesehatan, termasuk definisi, format, dan kodifikasi data.
Karena itu, klinik perlu memiliki standar dokumentasi dan memastikan pengguna memahaminya.
5. Apakah Catatan Dilengkapi pada Waktu yang Tepat?
Dokumentasi yang baru diselesaikan jauh setelah pelayanan dapat membuat informasi terbaru belum tersedia di sistem ketika dibutuhkan.
Keterlambatan juga dapat membuat staf memiliki banyak catatan yang harus diselesaikan sekaligus pada akhir jam praktik.
Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 mengatur bahwa pencatatan dan pendokumentasian informasi klinis dilakukan setelah pasien menerima pelayanan kesehatan dan disusun secara berurutan sesuai waktu pelayanan.
Klinik dapat mengevaluasi ketepatan waktu pengisian dan mencari penyebab ketika keterlambatan sering terjadi.
Penyebabnya bisa beragam, mulai dari beban pelayanan yang tinggi hingga tampilan RME yang kurang praktis. Karena itu, evaluasi sebaiknya tidak hanya berfokus pada pengguna, tetapi juga pada sistem dan alur kerja.
6. Apakah Dokumentasi Mendukung Kebutuhan Pelaporan?
RME dapat digunakan sebagai sumber informasi untuk membantu penyusunan laporan pelayanan dan evaluasi operasional.
Namun, manfaat tersebut bergantung pada kualitas data yang dicatat dan kemampuan sistem dalam mengolahnya.
Jika data pasien ganda, informasi belum lengkap, atau definisi laporan tidak konsisten, angka yang dihasilkan dapat menyesatkan.
Klinik perlu memastikan bahwa data yang digunakan untuk laporan memiliki definisi yang jelas dan dapat ditelusuri kembali ke sumbernya.
Jika terdapat perbedaan antara laporan dan catatan dalam RME, pengelola perlu mencari tahu penyebabnya sebelum menggunakan angka tersebut untuk mengambil keputusan.
7. Apakah Hak Akses dan Keamanan Data Sudah Sesuai?
Dokumentasi yang baik juga harus dikelola secara aman.
Tidak semua pengguna membutuhkan akses yang sama terhadap seluruh informasi pasien. Dokter, tenaga kesehatan lain, dan petugas administrasi memiliki tanggung jawab yang berbeda.
Klinik perlu memastikan bahwa akun, hak akses, serta prosedur perubahan data mengikuti kewenangan yang ditetapkan.
Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 menempatkan keamanan, kerahasiaan, integritas, dan ketersediaan sebagai prinsip penting penyelenggaraan RME.
Artinya, dokumentasi yang memenuhi kebutuhan klinik bukan hanya mudah dibuka, tetapi juga terlindungi dari akses dan perubahan yang tidak semestinya.
Bagaimana Cara Mengevaluasi Dokumentasi RME?
Klinik tidak harus langsung memeriksa seluruh rekam medis satu per satu.
Evaluasi dapat dimulai dengan mengambil sampel catatan dari beberapa jenis pelayanan dan periode waktu yang berbeda.
Kemudian, periksa beberapa hal berikut:
- Apakah informasi administratif dan klinis yang relevan sudah tersedia?
- Apakah identitas pasien dan pemberi pelayanan sesuai?
- Apakah catatan lengkap dan jelas?
- Apakah waktu dokumentasi dapat ditelusuri?
- Apakah informasi mudah ditemukan?
- Apakah format pencatatan konsisten?
- Apakah hak akses dan penyimpanan data sudah sesuai prosedur?
Temuan dari pemeriksaan tersebut dapat digunakan untuk menentukan prioritas perbaikan.
Jangan Hanya Menilai dari Banyaknya Data
Sebuah klinik mungkin memiliki ribuan catatan RME. Namun, jumlah tersebut tidak otomatis menunjukkan bahwa dokumentasi sudah memenuhi kebutuhan.
Data harus dinilai dari kualitasnya, kemudahan penggunaannya, dan kesesuaiannya dengan pelayanan.
Klinik juga perlu memastikan bahwa SOP, fitur sistem, dan kebiasaan kerja saling mendukung.
Jika ditemukan kekurangan, perbaikannya dapat berupa penyempurnaan template, pembaruan SOP, pelatihan pengguna, atau koordinasi dengan penyedia RME.
Kesimpulan
RME yang menyimpan banyak informasi belum tentu memiliki dokumentasi yang benar-benar memenuhi kebutuhan klinik.
Klinik perlu menilai kelengkapan catatan, kesesuaian dengan alur pelayanan, kemudahan pencarian, konsistensi data, ketepatan waktu, kemampuan pelaporan, serta keamanan informasi.
Evaluasi yang dilakukan secara berkala dapat membantu menemukan masalah sebelum berdampak lebih luas terhadap operasional dan kualitas dokumentasi.
Pada akhirnya, keberhasilan dokumentasi RME tidak ditentukan oleh seberapa banyak data tersimpan, tetapi oleh seberapa lengkap, akurat, mudah ditelusuri, dan bermanfaat data tersebut dalam mendukung pelayanan klinik.
Untuk info lebih lanjut, anda bisa menghubungi kami
WhatsApp: 085664952686
Website: klikmedika.id
Instagram: @klikmedika
Article by Khairan