Audit klinik merupakan salah satu kesempatan untuk menilai apakah pelayanan, pengelolaan dokumen, dan prosedur operasional sudah berjalan sesuai ketentuan yang berlaku.
Bagi klinik yang menggunakan Rekam Medis Elektronik (RME), kesiapan dokumentasi menjadi bagian yang perlu diperhatikan. Sistem mungkin sudah digunakan setiap hari, tetapi belum tentu seluruh catatan tersusun lengkap, SOP diperbarui, atau bukti pelaksanaan prosedur mudah ditemukan.
Karena itu, persiapan sebaiknya tidak dilakukan hanya beberapa hari sebelum audit. Klinik perlu membangun kebiasaan pemeriksaan dan evaluasi secara berkala.
Lalu, apa saja yang perlu diperiksa agar dokumentasi RME lebih siap ketika audit dilakukan?
Apa Hubungan RME dengan Audit Klinik?
RME merupakan bagian penting dari pengelolaan dokumentasi pelayanan kesehatan. Informasi yang tercatat di dalamnya dapat digunakan untuk menilai kelengkapan dokumentasi, konsistensi proses kerja, dan penerapan prosedur yang berlaku.
Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 mengatur penyelenggaraan RME, termasuk penjaminan mutu rekam medis.
Sementara itu, Permenkes Nomor 34 Tahun 2022 mengatur akreditasi puskesmas, klinik, laboratorium kesehatan, dan fasilitas lain yang tercakup di dalamnya.
Penting untuk membedakan audit mutu internal RME dari proses akreditasi atau pemeriksaan eksternal. Tujuan, ruang lingkup, dan kriteria penilaiannya dapat berbeda. Karena itu, daftar persiapan dalam artikel ini merupakan panduan awal, bukan pengganti instrumen resmi yang digunakan dalam setiap jenis audit.
Referensi:
- Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis
- Permenkes Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan – JDIH Kementerian Kesehatan.
1. Pastikan SOP Penyelenggaraan RME Tersedia dan Terbaru
Sebelum audit, klinik sebaiknya memeriksa apakah SOP penyelenggaraan RME tersedia dan sesuai dengan proses yang benar-benar dijalankan.
Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 mengatur bahwa fasilitas pelayanan kesehatan harus menyusun SOP penyelenggaraan RME sesuai kebutuhan dan sumber daya masing-masing, dengan mengacu pada pedoman RME.
SOP dapat mencakup alur pendaftaran, pengisian informasi klinis, koreksi data, pengaturan akses, penyimpanan, hingga penanganan gangguan sistem.
Hal yang perlu diperiksa bukan hanya keberadaan dokumen, tetapi juga apakah prosedur tersebut masih sesuai dengan sistem yang digunakan.
Jika aplikasi sudah diperbarui atau alur kerja berubah, SOP perlu ditinjau agar tidak hanya menggambarkan proses lama.
2. Periksa Kelengkapan Dokumentasi Klinis
Dokumentasi klinis merupakan bagian utama yang perlu diperhatikan.
Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 mengatur bahwa isi RME mencakup seluruh dokumentasi pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien.
Klinik dapat mengambil sampel beberapa rekam medis dan memeriksa apakah catatan sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan.
Hal yang dapat ditinjau meliputi identitas pasien, anamnesis, hasil pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan, serta rencana tindak lanjut jika relevan.
Kriteria pemeriksaan harus menyesuaikan kebutuhan pelayanan dan ketentuan yang berlaku. Tidak semua jenis pelayanan memiliki komponen dokumentasi yang identik.
3. Pastikan Nama, Waktu, dan Identitas Pemberi Pelayanan Tercatat
Catatan yang lengkap perlu menunjukkan siapa yang memberikan pelayanan dan kapan informasi tersebut didokumentasikan.
Pasal 16 Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 mengatur pencatatan informasi klinis secara lengkap dan jelas, termasuk nama, waktu, serta tanda tangan tenaga kesehatan pemberi pelayanan.
Karena itu, klinik perlu memeriksa apakah sistem dapat menampilkan informasi tersebut sesuai ketentuan dan apakah pengguna telah menjalankan prosedur pencatatan dengan benar.
Apabila ditemukan catatan yang tidak lengkap, klinik perlu mengikuti prosedur perbaikan yang berlaku, bukan sekadar melengkapi seluruh data secara tergesa-gesa menjelang pemeriksaan.
4. Periksa Ketepatan Waktu Pengisian
Kelengkapan bukan satu-satunya hal yang perlu diperiksa. Waktu pencatatan juga penting.
Klinik dapat mengevaluasi apakah dokumentasi dilakukan sesuai ketentuan dan bagaimana keterlambatan ditangani.
Jika banyak catatan baru diselesaikan jauh setelah pelayanan, pengelola perlu mencari penyebabnya.
Apakah beban pasien terlalu tinggi? Apakah dokter kesulitan menggunakan sistem? Apakah terdapat gangguan teknis? Atau SOP belum berjalan dengan baik?
Pemeriksaan ini membantu klinik memperbaiki akar masalah, bukan sekadar mengejar kelengkapan angka menjelang audit.
5. Periksa Prosedur Koreksi Data
Kesalahan input dapat terjadi dalam operasional sehari-hari. Namun, klinik perlu memastikan bahwa setiap koreksi dilakukan melalui prosedur yang tepat.
Periksa apakah SOP sudah menjelaskan pihak yang berwenang, alur permintaan koreksi, kebutuhan verifikasi atau persetujuan, serta dokumentasi perubahan.
Pasal 30 Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 mengatur ketentuan perbaikan data RME, termasuk batas waktu dan persetujuan untuk kondisi tertentu.
Ketika audit dilakukan, klinik sebaiknya dapat menunjukkan bahwa koreksi ditangani berdasarkan prosedur yang berlaku.
Jangan menghapus atau mengganti informasi lama secara sembarangan hanya agar catatan terlihat rapi.
6. Tinjau Hak Akses dan Pengelolaan Akun
Audit juga dapat menjadi kesempatan untuk memeriksa apakah pengguna RME memiliki akses sesuai tugas dan kewenangannya.
Klinik dapat memeriksa daftar akun aktif, perubahan peran, akun staf yang sudah tidak bekerja, serta prosedur pengelolaan kata sandi atau autentikasi.
Perlu dipastikan bahwa akun individual tidak digunakan bersama jika hal tersebut membuat aktivitas pengguna tidak dapat ditelusuri secara memadai.
Pengelolaan hak akses yang baik membantu menjaga kerahasiaan dan integritas informasi pasien.
7. Pastikan Dokumen Mudah Ditemukan
Dokumentasi yang tersedia tetapi sulit ditemukan tetap dapat menghambat proses pemeriksaan.
Klinik sebaiknya memastikan bahwa rekam medis, SOP, bukti pelatihan, laporan evaluasi, dan dokumen terkait lain tersimpan secara terstruktur.
Uji pencarian sederhana dapat dilakukan dengan meminta petugas menemukan beberapa catatan berdasarkan periode, pasien, atau jenis pelayanan yang diperiksa.
Namun, ketika menyiapkan dokumen untuk auditor, klinik tetap harus membatasi akses sesuai kewenangan dan menjaga kerahasiaan data pasien.
8. Tinjau Backup dan Prosedur Penanganan Gangguan
Klinik perlu memahami bagaimana data RME dicadangkan dan bagaimana pemulihan dilakukan jika sistem mengalami gangguan.
Periksa apakah prosedur backup tersedia, siapa yang bertanggung jawab, dan apakah proses pemulihan pernah diuji sesuai rencana klinik.
Selain itu, pastikan terdapat prosedur ketika RME tidak dapat digunakan, termasuk pencatatan sementara dan proses memasukkan kembali data setelah sistem pulih.
Kesiapan ini penting karena dokumentasi tetap perlu dikelola ketika teknologi mengalami kendala.
9. Periksa Bukti Pelatihan dan Sosialisasi SOP
SOP yang tersedia belum tentu telah dipahami oleh seluruh pengguna.
Klinik dapat memeriksa apakah dokter dan staf yang menggunakan RME telah mendapatkan pengenalan sistem dan memahami prosedur penting.
Bukti pelatihan dapat berupa daftar kehadiran, materi, atau dokumentasi kegiatan sesuai mekanisme klinik.
Jika ditemukan bagian yang sering menimbulkan kesalahan, klinik dapat memberikan pelatihan penyegaran sebelum atau setelah evaluasi dilakukan.
Tujuannya adalah memastikan prosedur tidak hanya tertulis, tetapi benar-benar diterapkan.
10. Evaluasi Temuan Audit Sebelumnya
Jika klinik pernah melakukan audit atau evaluasi internal, hasil sebelumnya sebaiknya tidak diabaikan.
Periksa apakah setiap temuan telah ditindaklanjuti, siapa yang bertanggung jawab, dan apakah perbaikan memberikan hasil.
Contohnya, jika audit sebelumnya menemukan banyak catatan yang belum lengkap, evaluasi berikutnya dapat menilai apakah perubahan SOP atau pelatihan sudah mengurangi masalah tersebut.
Tindak lanjut menunjukkan bahwa klinik menggunakan audit sebagai bagian dari peningkatan mutu, bukan hanya sebagai kegiatan administratif.
Checklist Sederhana Sebelum Audit
Klinik dapat menggunakan daftar berikut sebagai pemeriksaan awal.
- SOP RME tersedia dan sesuai dengan proses saat ini.
- Sampel rekam medis telah diperiksa kelengkapan dan konsistensinya.
- Nama, waktu, dan identitas pemberi pelayanan tercatat sesuai ketentuan.
- Prosedur koreksi data sudah jelas dan diterapkan.
- Hak akses serta akun pengguna telah ditinjau.
- Dokumen dan data yang diperlukan mudah ditelusuri.
- Prosedur backup dan penanganan downtime tersedia.
- Bukti pelatihan atau sosialisasi SOP dapat ditemukan.
- Temuan evaluasi sebelumnya telah ditindaklanjuti.
- Persyaratan khusus audit atau akreditasi yang akan dilakukan sudah diperiksa.
Daftar ini perlu disesuaikan dengan jenis pemeriksaan, ketentuan yang berlaku, serta instrumen resmi yang digunakan oleh auditor atau lembaga akreditasi.
Apa yang Sebaiknya Dihindari Menjelang Audit?
Klinik sebaiknya tidak hanya berfokus pada penampilan dokumen agar terlihat lengkap.
Mengisi ulang informasi tanpa dasar, mengubah waktu pencatatan, membuat bukti yang sebenarnya tidak ada, atau menghapus kesalahan tanpa mengikuti prosedur justru dapat merusak keandalan dokumentasi.
Jika ditemukan kekurangan, catat temuan tersebut dan lakukan perbaikan sesuai SOP serta kewenangan yang berlaku.
Pendekatan ini membantu klinik mengetahui kondisi sebenarnya dan mencegah masalah yang sama terulang.
Kesimpulan
Kesiapan dokumentasi RME sebelum audit memerlukan lebih dari sekadar memastikan semua data tersimpan.
Klinik perlu meninjau SOP, kelengkapan catatan, identitas dan waktu pencatatan, prosedur koreksi, hak akses, ketersediaan dokumen, backup, pelatihan, dan tindak lanjut evaluasi sebelumnya.
Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 mengatur penyelenggaraan dan penjaminan mutu RME, sedangkan ketentuan akreditasi klinik perlu dilihat sesuai regulasi dan instrumen yang berlaku untuk jenis pemeriksaan yang akan dilakukan.
Dokumentasi RME yang siap diperiksa adalah dokumentasi yang akurat, dapat ditelusuri, dikelola sesuai prosedur, dan mencerminkan pelayanan yang benar-benar dilakukan—bukan sekadar dokumen yang tampak lengkap pada hari audit.
Untuk info lebih lanjut, anda bisa menghubungi kami
WhatsApp: 085664952686
Website: klikmedika.id
Instagram: @klikmedika
Article by Khairan