Rekam Medis Elektronik (RME) membantu klinik mencatat, menyimpan, dan mengelola informasi kesehatan pasien secara digital. Namun, dalam pelaksanaannya, tidak semua catatan medis selalu selesai dengan benar pada pengisian pertama. Ada catatan yang perlu diperbaiki karena informasi belum lengkap, terdapat kesalahan penulisan, atau data yang dimasukkan tidak sesuai dengan kondisi pasien.
Koreksi dalam RME merupakan bagian dari upaya menjaga kualitas dokumentasi medis. Akan tetapi, jika koreksi terjadi terlalu sering, klinik perlu mencari tahu penyebabnya. Pola koreksi tersebut dapat menjadi sumber informasi penting untuk mengevaluasi alur kerja, kualitas pencatatan, dan kebutuhan pelatihan tenaga kesehatan.
Lalu, apa saja yang bisa dipelajari klinik dari catatan RME yang sering dikoreksi?
1. Mengetahui Bagian Pencatatan yang Paling Sering Bermasalah
Catatan yang sering dikoreksi dapat membantu klinik menemukan bagian dokumentasi yang masih membutuhkan perhatian. Misalnya, koreksi berulang terjadi pada data identitas pasien, riwayat alergi, hasil pemeriksaan, diagnosis, atau rencana tindak lanjut.
Jika koreksi terkonsentrasi pada bagian tertentu, klinik dapat mengevaluasi apakah petunjuk pengisian sudah jelas dan apakah kolom yang tersedia sesuai dengan kebutuhan pelayanan.
Sebagai contoh, apabila banyak catatan dikembalikan karena riwayat alergi belum diisi, klinik dapat meninjau kembali prosedur pemeriksaan informasi alergi sebelum catatan diselesaikan.
2. Mengevaluasi Kejelasan Formulir dan Alur RME
Kesalahan pencatatan tidak selalu disebabkan oleh kelalaian petugas. Desain formulir dan alur penggunaan RME juga dapat memengaruhi kemudahan pengisian.
Kolom yang sulit ditemukan, istilah yang membingungkan, atau tahapan pengisian yang terlalu panjang dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya kesalahan. Dalam situasi tertentu, petugas mungkin harus berpindah halaman berkali-kali untuk menyelesaikan satu catatan.
Klinik dapat mengumpulkan masukan dari dokter, perawat, dan petugas administrasi untuk mengetahui bagian sistem yang paling menyulitkan. Jika penyebabnya berasal dari desain atau konfigurasi sistem, klinik dapat mendiskusikan perbaikan dengan penyedia RME.
3. Mengidentifikasi Kebutuhan Pelatihan Tenaga Kesehatan
Pola koreksi juga dapat menunjukkan bahwa sebagian pengguna masih membutuhkan pendampingan. Misalnya, terdapat petugas yang berulang kali mengalami kesulitan pada proses pengisian diagnosis, penyelesaian catatan, atau penggunaan fitur tertentu.
Klinik dapat menindaklanjutinya melalui pelatihan singkat yang berfokus pada masalah yang benar-benar terjadi, bukan hanya mengulang seluruh materi penggunaan RME.
Pelatihan sebaiknya disesuaikan dengan tugas setiap pengguna. Dokter mungkin membutuhkan panduan mengenai dokumentasi klinis, sedangkan petugas administrasi lebih membutuhkan panduan mengenai identitas pasien dan proses pendaftaran.
Evaluasi perlu dilakukan secara objektif dan tidak langsung menganggap setiap koreksi sebagai bukti kelalaian individu. Tujuannya adalah memperbaiki proses kerja sekaligus menjaga kualitas dokumentasi.
4. Menemukan Hambatan dalam Alur Pelayanan
Koreksi yang berulang dapat menambah pekerjaan karena petugas harus membuka kembali catatan, memeriksa informasi, dan melakukan perbaikan. Jika proses ini terjadi saat klinik sedang ramai, penyelesaian dokumentasi bisa semakin tertunda.
Klinik dapat mencatat kapan koreksi paling sering terjadi, bagian mana yang terdampak, serta berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikannya. Informasi tersebut membantu pengelola mengetahui apakah masalah muncul pada jam sibuk, saat pergantian petugas, atau pada tahapan pelayanan tertentu.
Dengan demikian, evaluasi tidak hanya berfokus pada jumlah koreksi, tetapi juga pada dampaknya terhadap beban kerja dan kelancaran pelayanan pasien.
5. Mengukur Kualitas Dokumentasi Secara Berkala
Agar evaluasi lebih terarah, klinik dapat menetapkan indikator sederhana untuk memantau kualitas catatan RME. Beberapa indikator yang dapat digunakan meliputi:
- Jumlah catatan yang memerlukan koreksi dalam periode tertentu.
- Jenis kesalahan atau kekurangan yang paling sering ditemukan.
- Waktu rata-rata yang dibutuhkan untuk menyelesaikan koreksi.
- Persentase catatan yang lengkap saat pemeriksaan awal.
- Pengulangan kesalahan yang sama setelah perbaikan atau pelatihan.
Indikator tersebut perlu ditafsirkan sesuai konteks. Jumlah koreksi yang tinggi, misalnya, belum tentu berarti kualitas dokumentasi memburuk. Angka tersebut bisa meningkat karena klinik sedang memperketat pemeriksaan kualitas catatan.
Karena itu, klinik sebaiknya membandingkan data dari periode yang setara dan melihat tren dari waktu ke waktu.
6. Menjaga Proses Koreksi Tetap Tertelusur
Koreksi rekam medis perlu dilakukan secara hati-hati agar informasi tetap akurat dan riwayat perubahan dapat dipahami. Klinik perlu memiliki prosedur yang menjelaskan siapa yang berwenang melakukan koreksi, bagaimana alasan perubahan dicatat, dan bagaimana informasi sebelumnya tetap dapat ditelusuri sesuai ketentuan yang berlaku.
Fitur riwayat perubahan atau audit trail dapat membantu proses tersebut apabila tersedia pada sistem RME yang digunakan. Klinik juga perlu memastikan bahwa koreksi dilakukan oleh pengguna yang berwenang dan mengikuti prosedur internal.
Dengan proses yang jelas, koreksi tidak hanya menjadi kegiatan memperbaiki kesalahan, tetapi juga menjadi bagian dari pengendalian mutu dokumentasi medis.
Kesimpulan
Catatan RME yang sering dikoreksi dapat memberikan banyak informasi bagi klinik. Dari pola koreksi, klinik dapat menemukan bagian dokumentasi yang bermasalah, mengevaluasi desain sistem, mengenali kebutuhan pelatihan, serta mengidentifikasi hambatan dalam alur pelayanan.
Kunci utamanya adalah mencari penyebab koreksi secara sistematis dan menggunakan hasil evaluasi untuk melakukan perbaikan. Dengan pemantauan berkala dan prosedur koreksi yang jelas, klinik dapat meningkatkan kualitas dokumentasi medis sekaligus mendukung pelayanan pasien yang lebih tertata.
Untuk info lebih lanjut, anda bisa menghubungi kami
WhatsApp: 085664952686
Website: klikmedika.id
Instagram: @klikmedika
Article by Khairan