Dalam penggunaan Rekam Medis Elektronik (RME), dokter dan tenaga kesehatan tidak hanya perlu mencatat hasil pemeriksaan, diagnosis, serta pengobatan pasien. Dokumentasi tersebut juga harus dapat dikaitkan dengan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.
Karena itu, tanda tangan menjadi salah satu hal penting dalam pengelolaan rekam medis. Namun, ketika proses pencatatan dilakukan secara digital, muncul pertanyaan: apakah setiap catatan RME harus dilengkapi dengan tanda tangan elektronik?
Jawabannya perlu dipahami berdasarkan ketentuan yang berlaku. Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 mewajibkan pencatatan klinis mencantumkan nama, waktu, dan tanda tangan tenaga kesehatan pemberi pelayanan, tetapi penggunaan tanda tangan elektronik secara khusus diatur dengan rumusan bahwa RME dapat dilengkapi dengan fitur tersebut.
Artinya, klinik perlu membedakan kewajiban dokumentasi klinis dengan penggunaan tanda tangan elektronik sebagai mekanisme verifikasi dan autentikasi.
Apa Fungsi Tanda Tangan dalam RME?
Tanda tangan pada rekam medis berkaitan dengan identitas pihak yang mendokumentasikan pelayanan.
Ketika dokter selesai memeriksa pasien, misalnya, catatan yang dibuat harus menunjukkan siapa tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan dan kapan pelayanan tersebut didokumentasikan.
Permenkes Nomor 24 Tahun 2022, khususnya Pasal 16, mengatur bahwa pencatatan dan pendokumentasian informasi klinis harus dilakukan secara lengkap, jelas, setelah pasien menerima pelayanan kesehatan, serta mencantumkan nama, waktu, dan tanda tangan tenaga kesehatan pemberi pelayanan.
Ketentuan ini penting agar dokumentasi tidak sekadar berisi informasi kesehatan, tetapi juga memiliki keterkaitan yang jelas dengan pemberi pelayanan.
Rujukan: Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis – JDIH Kementerian Kesehatan.
Apa Itu Tanda Tangan Elektronik?
Tanda tangan elektronik merupakan mekanisme elektronik yang digunakan untuk memverifikasi identitas penanda tangan dan keterkaitannya dengan informasi yang ditandatangani.
Dalam konteks RME, Pasal 31 Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 menyebutkan bahwa penyelenggaraan RME dapat dilengkapi dengan tanda tangan elektronik untuk keamanan dan perlindungan data.
Peraturan tersebut juga menjelaskan bahwa tanda tangan elektronik digunakan sebagai alat verifikasi dan autentikasi atas isi RME serta identitas penanda tangan.
Dengan demikian, fungsi tanda tangan elektronik bukan sekadar menampilkan nama dokter pada layar. Mekanismenya harus mendukung verifikasi identitas dan isi dokumen sesuai ketentuan yang berlaku.
Sebagai aturan umum mengenai tanda tangan elektronik, Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan Sistem dan Transaksi Elektronik mengatur persyaratan keabsahan, autentikasi, dan verifikasi tanda tangan elektronik.
Apakah Setiap Catatan RME Harus Memiliki Tanda Tangan Elektronik Tersertifikasi?
Tidak tepat jika ketentuan tersebut langsung diartikan bahwa setiap kolom atau setiap elemen data RME harus memiliki tanda tangan elektronik tersertifikasi secara terpisah.
Pasal 31 Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 menggunakan rumusan bahwa RME dapat dilengkapi dengan tanda tangan elektronik. Pasal tersebut tidak secara eksplisit menyatakan bahwa setiap kolom atau setiap entri harus memiliki tanda tangan elektronik tersertifikasi tersendiri.
Namun, hal ini bukan berarti pencatatan klinis boleh dibuat tanpa identitas dan pengesahan yang diwajibkan.
Pasal 16 tetap mengatur pencantuman nama, waktu, dan tanda tangan tenaga kesehatan pemberi pelayanan pada pencatatan klinis.
Karena itu, klinik perlu memastikan sistem yang digunakan dapat memenuhi persyaratan dokumentasi klinis dan memiliki mekanisme pengesahan yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Apa Perbedaan Tanda Tangan Elektronik dan Tanda Tangan Tersertifikasi?
Dalam PP Nomor 71 Tahun 2019, tanda tangan elektronik dibedakan menjadi tanda tangan elektronik tersertifikasi dan tidak tersertifikasi.
Tanda tangan elektronik tersertifikasi menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh penyelenggara sertifikasi elektronik Indonesia serta memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam peraturan tersebut.
Sementara itu, tanda tangan elektronik tidak tersertifikasi dibuat tanpa menggunakan jasa penyelenggara sertifikasi elektronik Indonesia.
Perbedaan ini penting ketika klinik memilih sistem RME atau mengevaluasi mekanisme penandatanganan yang disediakan vendor.
Klinik sebaiknya tidak hanya bertanya apakah sistem memiliki fitur tanda tangan elektronik, tetapi juga bagaimana identitas penanda tangan diverifikasi, bagaimana isi yang ditandatangani dilindungi, serta apakah mekanismenya sesuai dengan kebutuhan dan ketentuan yang berlaku.
Mengapa Identitas Penanda Tangan Perlu Dilindungi?
Tanda tangan elektronik berkaitan dengan identitas tenaga kesehatan. Karena itu, akun pengguna harus dikelola secara individual dan aman.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan klinik antara lain:
- Setiap tenaga kesehatan menggunakan akun sesuai identitas dan kewenangannya.
- Kredensial autentikasi tidak dibagikan kepada pengguna lain.
- Sistem memiliki mekanisme untuk mengidentifikasi pihak yang melakukan dokumentasi atau pengesahan.
- Perubahan data dilakukan sesuai hak akses dan prosedur koreksi yang berlaku.
Langkah tersebut membantu mengurangi risiko dokumen dikaitkan dengan pihak yang tidak melakukan pelayanan atau tidak memiliki kewenangan.
Apa yang Harus Diperiksa Klinik pada Sistem RME?
Klinik dapat meninjau beberapa aspek sebelum menerapkan mekanisme tanda tangan elektronik.
Pertama, kelengkapan dokumentasi. Pastikan catatan klinis memiliki nama, waktu, dan tanda tangan tenaga kesehatan pemberi pelayanan sesuai Pasal 16 Permenkes Nomor 24 Tahun 2022.
Kedua, mekanisme autentikasi. Tanyakan bagaimana sistem memastikan identitas penanda tangan dan menjaga keterkaitan antara tanda tangan dengan isi dokumen.
Ketiga, pengelolaan akses. Pastikan hanya pengguna yang berwenang dapat melakukan pengesahan atau perubahan data.
Keempat, prosedur koreksi. Klinik perlu memahami bagaimana kesalahan dokumentasi ditangani tanpa mengabaikan integritas rekam medis.
Kelima, kepatuhan sistem. Mintalah penjelasan dari penyedia RME mengenai kesesuaian fitur dengan ketentuan yang berlaku, termasuk mekanisme tanda tangan elektronik yang diterapkan.
Bagaimana Jika Sistem RME Tidak Menyediakan Fitur Tanda Tangan Elektronik?
Klinik sebaiknya tidak langsung menyimpulkan bahwa sistem tersebut pasti tidak memenuhi ketentuan, tetapi juga tidak boleh mengabaikan kewajiban tanda tangan pada pencatatan klinis.
Langkah yang tepat adalah meminta penjelasan teknis dan regulasi dari penyedia sistem, kemudian memeriksa apakah mekanisme yang tersedia telah memenuhi persyaratan dokumentasi dan pengesahan yang berlaku.
Jika terdapat bagian yang belum terpenuhi, klinik perlu berkoordinasi dengan penyedia RME untuk menentukan solusi yang sesuai.
Kesimpulan
Tanda tangan merupakan bagian penting dari dokumentasi klinis, termasuk dalam penggunaan RME. Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 mengharuskan pencatatan klinis mencantumkan nama, waktu, dan tanda tangan tenaga kesehatan pemberi pelayanan.
Sementara itu, Pasal 31 mengatur bahwa RME dapat dilengkapi dengan tanda tangan elektronik sebagai sarana verifikasi dan autentikasi isi rekam medis serta identitas penanda tangan.
Karena itu, klinik tidak seharusnya menganggap bahwa setiap kolom wajib memiliki tanda tangan elektronik tersertifikasi tersendiri, tetapi tetap harus memastikan persyaratan dokumentasi dan pengesahan klinis terpenuhi.
Pemahaman yang tepat membantu klinik memilih sistem RME yang sesuai, melindungi keaslian dokumentasi, dan menjaga akuntabilitas pelayanan kesehatan.
Untuk info lebih lanjut, anda bisa menghubungi kami
WhatsApp: 085664952686
Website: klikmedika.id
Instagram: @klikmedika
Article by Khairan