Menggunakan Rekam Medis Elektronik (RME) bukan berarti pekerjaan pengelolaan rekam medis selesai setelah sistem berhasil diterapkan.
Klinik tetap perlu memastikan bahwa data yang dicatat lengkap, dokumentasi dilakukan sesuai prosedur, hak akses dikelola dengan benar, dan sistem digunakan sebagaimana mestinya.
Untuk menilai hal tersebut, klinik perlu melakukan evaluasi terhadap penggunaan RME secara berkala.
Salah satu langkah penting adalah audit mutu rekam medis elektronik. Proses ini membantu klinik menemukan kekurangan, memperbaiki proses kerja, dan menjaga kualitas informasi pasien.
Apa Itu Audit Internal RME?
Audit internal RME adalah proses pemeriksaan yang dilakukan oleh fasilitas pelayanan kesehatan untuk menilai mutu penyelenggaraan rekam medis elektronik.
Dalam Permenkes Nomor 24 Tahun 2022, Pasal 23 mengatur bahwa penjaminan mutu RME dilakukan secara internal oleh fasilitas pelayanan kesehatan.
Peraturan tersebut secara khusus menyebutkan bahwa penjaminan mutu internal merupakan audit mutu RME yang dilakukan secara berkala oleh tim reviu rekam medis yang dibentuk oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan, sesuai pedoman RME.
Dengan demikian, audit mutu bukan sekadar kegiatan tambahan. Audit tersebut merupakan bagian dari penjaminan mutu penyelenggaraan RME.
Rujukan: Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 – JDIH Kementerian Kesehatan.
Mengapa Klinik Perlu Melakukan Audit RME?
1. Memastikan Kelengkapan Dokumentasi
Dokumentasi yang tidak lengkap dapat membuat informasi pelayanan menjadi kurang jelas.
Audit dapat membantu memeriksa apakah catatan sudah memuat komponen yang diperlukan, seperti identitas pasien, hasil pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan, dan rencana tindak lanjut sesuai jenis pelayanan.
Pemeriksaan ini perlu dilakukan dengan mempertimbangkan jenis catatan dan ketentuan yang berlaku, bukan sekadar menghitung jumlah kolom yang terisi.
2. Menilai Ketepatan Waktu Pencatatan
Klinik juga perlu mengetahui apakah dokumentasi dilakukan sesuai ketentuan.
Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 mengatur bahwa pencatatan dan pendokumentasian informasi klinis dilakukan setelah pasien menerima pelayanan kesehatan serta disusun secara berurutan sesuai waktu pelayanan.
Audit dapat membantu menemukan pola keterlambatan, misalnya jika banyak catatan baru diselesaikan beberapa jam setelah pelayanan atau masih ada dokumentasi yang belum lengkap.
Hasil tersebut dapat digunakan untuk mengevaluasi alur kerja dan kebutuhan pengguna.
3. Memeriksa Konsistensi Data
Data yang tidak konsisten dapat menimbulkan kesulitan dalam pencarian, pengolahan, atau penggunaan informasi.
Contohnya adalah identitas pasien yang berbeda antarcatatan, data ganda, atau penggunaan format yang tidak seragam.
Audit internal dapat membantu menemukan masalah seperti ini agar klinik dapat memperbaiki prosedur pencatatan dan verifikasi.
4. Memastikan Hak Akses Sesuai Kewenangan
Tidak semua pengguna RME membutuhkan akses yang sama.
Dokter, staf administrasi, dan petugas lain memiliki tugas serta kebutuhan informasi yang berbeda.
Audit dapat meninjau apakah hak akses masih sesuai dengan tugas pengguna, apakah akun pegawai yang sudah tidak aktif telah ditangani, dan apakah terdapat penggunaan akun bersama yang perlu diperbaiki.
Pemeriksaan tersebut juga membantu klinik menjaga keamanan dan kerahasiaan data pasien.
5. Menemukan Masalah yang Berulang
Ketika kesalahan yang sama terus terjadi, klinik perlu mencari penyebabnya.
Misalnya, sejumlah dokter mengalami kesulitan pada bagian dokumentasi tertentu atau staf berulang kali melakukan kesalahan input yang serupa.
Audit dapat membantu mengidentifikasi apakah masalah tersebut berkaitan dengan pelatihan, SOP, tampilan sistem, atau proses pelayanan.
Tujuannya bukan hanya menemukan kesalahan individu, tetapi juga memperbaiki sistem kerja yang mendasarinya.
Siapa yang Melakukan Audit Internal RME?
Menurut Pasal 23 Permenkes Nomor 24 Tahun 2022, audit mutu internal dilakukan oleh tim reviu rekam medis yang dibentuk oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan.
Susunan tim dan pelaksanaan kegiatan perlu disesuaikan dengan kebutuhan, sumber daya, serta pedoman RME yang berlaku.
Dalam pengelolaan RME, peran tenaga perekam medis dan informasi kesehatan penting untuk kegiatan penjaminan mutu. Pasal 13 juga mengatur pembagian kegiatan penyelenggaraan RME dan membuka kemungkinan tenaga kesehatan lain yang telah mendapatkan pelatihan membantu kegiatan tertentu apabila terdapat keterbatasan tenaga perekam medis.
Karena itu, klinik perlu menentukan pihak yang melakukan pemeriksaan, pihak yang memberikan masukan klinis, dan pihak yang bertanggung jawab menindaklanjuti temuan.
Bagaimana Tahapan Audit Internal RME?
1. Tentukan Tujuan Audit
Audit sebaiknya dimulai dengan pertanyaan yang jelas.
Apakah klinik ingin memeriksa kelengkapan catatan? Menilai ketepatan waktu pengisian? Memeriksa hak akses? Atau mengevaluasi masalah yang ditemukan pada audit sebelumnya?
Tujuan yang jelas membantu tim menentukan apa yang perlu diperiksa.
2. Susun Kriteria Pemeriksaan
Tim reviu perlu menentukan kriteria yang digunakan untuk menilai catatan.
Kriteria dapat mengacu pada ketentuan yang berlaku, SOP klinik, dan pedoman RME.
Contohnya, kelengkapan unsur dokumentasi klinis, pencantuman nama dan waktu, kesesuaian kewenangan pengguna, serta prosedur koreksi data.
Kriteria sebaiknya ditetapkan sebelum pemeriksaan dilakukan agar penilaian konsisten.
3. Tentukan Sampel Rekam Medis
Klinik dapat memeriksa sampel catatan yang dipilih sesuai tujuan dan risiko audit.
Misalnya, catatan dari beberapa jenis pelayanan, periode waktu, atau pengguna yang berbeda.
Jika ditemukan banyak masalah, tim dapat memperluas pemeriksaan.
Pemilihan sampel sebaiknya cukup terstruktur sehingga hasilnya dapat membantu menggambarkan kondisi yang sedang dievaluasi, bukan sekadar memilih catatan secara sembarangan.
4. Lakukan Pemeriksaan
Tim reviu memeriksa catatan sesuai kriteria yang sudah ditentukan.
Hal yang dapat diperhatikan antara lain:
- Kelengkapan dokumentasi.
- Kesesuaian identitas pasien.
- Ketepatan waktu pencatatan.
- Konsistensi informasi.
- Kesesuaian kewenangan pengguna.
- Penanganan koreksi data.
- Permasalahan sistem atau integrasi yang relevan.
Pemeriksaan informasi klinis perlu dilakukan oleh pihak yang memiliki kompetensi dan kewenangan yang sesuai.
5. Catat Temuan secara Terstruktur
Temuan audit sebaiknya didokumentasikan.
Contohnya, tim menemukan beberapa catatan belum lengkap, terdapat keterlambatan pengisian pada periode tertentu, atau hak akses sejumlah pengguna perlu ditinjau kembali.
Hindari hanya menyampaikan temuan dalam bentuk keluhan tanpa menyertakan bukti yang dapat ditindaklanjuti.
Laporan juga harus dikelola secara aman karena dapat memuat informasi kesehatan pasien.
6. Cari Akar Masalah
Setelah temuan terkumpul, tim perlu mencari penyebabnya.
Dokumentasi yang terlambat, misalnya, bisa terjadi karena jumlah pasien terlalu banyak, sistem terlalu lambat, template kurang sesuai, atau pengguna belum mendapatkan pelatihan memadai.
Jika penyebabnya tidak diketahui, tindakan perbaikan berisiko hanya menyelesaikan gejala sementara.
7. Susun dan Jalankan Tindakan Perbaikan
Setiap temuan penting sebaiknya memiliki tindak lanjut yang jelas.
Misalnya, memperbaiki SOP, memberikan pelatihan, memperjelas hak akses, atau meminta vendor meninjau fungsi tertentu.
Tentukan siapa yang bertanggung jawab, kapan perbaikan dilakukan, dan bagaimana keberhasilannya akan dinilai.
8. Lakukan Audit Ulang
Audit tidak berhenti setelah laporan selesai dibuat.
Tim perlu memeriksa apakah perbaikan yang dilakukan memang mengurangi masalah.
Jika sebelumnya banyak catatan terlambat, misalnya, audit berikutnya dapat melihat apakah jumlah keterlambatan berkurang setelah alur kerja atau pelatihan diperbaiki.
Langkah ini membantu memastikan audit menghasilkan perubahan nyata.
Seberapa Sering Audit RME Sebaiknya Dilakukan?
Pasal 23 Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 mengatur bahwa audit mutu RME internal dilakukan secara berkala, tetapi pasal tersebut tidak menetapkan satu frekuensi yang sama untuk seluruh klinik.
Karena itu, klinik perlu menentukan jadwal berdasarkan kebutuhan, sumber daya, tingkat risiko, dan hasil audit sebelumnya.
Klinik dapat membuat jadwal pemeriksaan rutin dan melakukan pemeriksaan tambahan ketika terjadi perubahan sistem, gangguan berulang, atau peningkatan masalah dokumentasi.
Yang terpenting, audit dilakukan secara konsisten dan setiap temuan ditindaklanjuti.
Apa Indikator Keberhasilan Audit?
Audit yang baik tidak hanya menghasilkan laporan, tetapi juga membantu klinik memperbaiki kualitas RME.
Beberapa indikator yang dapat digunakan antara lain:
Persentase catatan yang memenuhi kriteria kelengkapan.
Jumlah atau persentase dokumentasi yang terlambat.
Jumlah temuan kesalahan identitas atau duplikasi data.
Jumlah temuan terkait hak akses.
Persentase tindakan perbaikan yang diselesaikan.
Penurunan jumlah temuan berulang pada audit berikutnya.
Indikator tersebut perlu disesuaikan dengan tujuan audit dan kondisi klinik.
Audit Bukan untuk Mencari Kesalahan Individu Semata
Penting untuk diingat bahwa tujuan audit mutu adalah memperbaiki penyelenggaraan RME.
Jika banyak pengguna mengalami masalah pada bagian yang sama, klinik perlu mengevaluasi sistem, pelatihan, dan SOP yang berlaku.
Pendekatan yang hanya menyalahkan pengguna tanpa mencari akar masalah dapat membuat temuan serupa terus berulang.
Sebaliknya, audit yang objektif membantu klinik membangun proses kerja yang lebih konsisten dan aman.
Kesimpulan
Audit internal RME merupakan bagian penting dari penjaminan mutu rekam medis elektronik di klinik.
Permenkes Nomor 24 Tahun 2022, khususnya Pasal 23, mengatur bahwa audit mutu dilakukan secara berkala oleh tim reviu rekam medis yang dibentuk pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan.
Pelaksanaannya dapat mencakup pemeriksaan kelengkapan dokumentasi, ketepatan waktu pencatatan, konsistensi data, hak akses, serta penanganan temuan dan tindakan perbaikan.
Audit RME yang efektif bukan hanya menemukan kekurangan, tetapi memastikan setiap temuan ditindaklanjuti dan hasil perbaikannya diperiksa kembali. Dengan demikian, klinik dapat menjaga kualitas informasi dan meningkatkan mutu pengelolaan rekam medis secara berkelanjutan.
Untuk info lebih lanjut, anda bisa menghubungi kami
WhatsApp: 085664952686
Website: klikmedika.id
Instagram: @klikmedika
Article by Khairan