Dokumentasi pasien merupakan bagian penting dalam pelayanan kesehatan. Setiap kunjungan dapat menghasilkan informasi baru, mulai dari keluhan, hasil pemeriksaan, diagnosis, obat, hingga rencana perawatan.
Masalahnya, ketika pencatatan masih dilakukan secara manual atau tanpa standar yang jelas, cara dokumentasi dapat berbeda antara satu kunjungan dan kunjungan berikutnya. Ada catatan yang lengkap, ada yang singkat, bahkan istilah yang digunakan bisa berbeda.
Rekam Medis Elektronik atau RME dapat membantu membuat proses dokumentasi menjadi lebih terstruktur. Namun, RME bukan berarti otomatis menjamin semua catatan akan konsisten. Kualitas data tetap bergantung pada desain sistem, standar klinik, dan kedisiplinan pengguna.
Kajian sistematis mengenai rekam medis elektronik menunjukkan bahwa implementasi sistem elektronik dapat meningkatkan kelengkapan atau kepatuhan terhadap pedoman dokumentasi dalam sejumlah penelitian, meskipun hasilnya tidak selalu sama pada setiap implementasi.
Apa yang Dimaksud dengan Dokumentasi yang Konsisten?
Dokumentasi konsisten berarti informasi pasien dicatat dengan cara yang teratur, dapat dipahami, dan mengikuti standar yang sama dari waktu ke waktu.
Misalnya, informasi mengenai diagnosis, alergi, obat, pemeriksaan, dan rencana perawatan dicatat pada bagian yang sesuai.
Konsistensi bukan berarti dokter harus menulis kalimat yang sama pada setiap kunjungan. Justru, isi catatan dapat berubah mengikuti kondisi pasien. Yang penting adalah struktur dan informasi pentingnya dapat ditelusuri dengan jelas.
Bagaimana RME Membantu Konsistensi Dokumentasi?
1. Menyediakan format pencatatan yang terstruktur
RME dapat menyediakan kolom atau template tertentu untuk berbagai jenis informasi.
Misalnya, keluhan utama, riwayat penyakit, riwayat pengobatan, alergi, pemeriksaan fisik, diagnosis, dan rencana perawatan memiliki bagian masing-masing.
Dalam panduan SATUSEHAT untuk rawat jalan, data anamnesis mencakup keluhan utama, keluhan penyerta, riwayat penyakit pribadi dan keluarga, riwayat alergi, serta riwayat pengobatan.
Struktur tersebut membantu mengurangi pencatatan yang terlalu bebas dan membuat informasi lebih mudah ditelusuri.
2. Mengurangi ketergantungan pada tulisan bebas
Dalam catatan manual, setiap dokter dapat memiliki gaya dokumentasi sendiri.
RME dapat membantu mengarahkan pengguna melalui pilihan atau struktur data tertentu. Dengan demikian, informasi yang dicatat dapat lebih seragam.
Namun, sistem tetap perlu memberikan ruang untuk informasi klinis yang memang membutuhkan penjelasan lebih detail.
3. Membantu memastikan informasi tertentu tidak mudah terlewat
Sistem RME dapat dirancang dengan kolom wajib atau pengingat tertentu.
Contohnya, sistem dapat mengingatkan pengguna ketika bagian tertentu belum diisi.
Penggunaan fitur seperti ini telah dipelajari dalam berbagai penelitian EHR dan pada beberapa studi dikaitkan dengan peningkatan kelengkapan atau akurasi dokumentasi.
Namun, pengingat yang terlalu banyak justru dapat membuat pengguna merasa terganggu. Karena itu, desainnya perlu disesuaikan dengan kebutuhan.
4. Membuat data lebih mudah ditelusuri
Ketika pasien kembali, dokter dapat melihat dokumentasi sebelumnya melalui sistem.
Dokter dapat membandingkan informasi dari beberapa kunjungan, bukan hanya mengandalkan ingatan atau penjelasan pasien.
SATUSEHAT sendiri menyediakan struktur data untuk riwayat penyakit, riwayat pengobatan, alergi, pemeriksaan, diagnosis, dan rencana perawatan pada pelayanan rawat jalan.
5. Mendukung penggunaan terminologi yang seragam
RME juga dapat membantu klinik menggunakan istilah atau kode yang lebih terstandar.
Hal ini menjadi penting ketika data perlu dipertukarkan dengan sistem lain. Dalam ekosistem SATUSEHAT, data kesehatan menggunakan struktur dan terminologi tertentu agar dapat dipertukarkan secara interoperabel.
Dengan terminologi yang konsisten, data menjadi lebih mudah dipahami dan digunakan oleh sistem maupun tenaga kesehatan lain.
Konsisten Bukan Berarti Dokter Harus Mengisi Banyak Kolom
Ini merupakan hal yang sering salah dipahami.
Dokumentasi yang baik bukan berarti setiap kunjungan harus mengisi sebanyak mungkin data.
Informasi harus tetap relevan dengan kondisi pasien.
Sistem yang terlalu banyak meminta input dapat meningkatkan beban dokumentasi. Penelitian mengenai kualitas data elektronik juga menunjukkan bahwa konsistensi, kelengkapan, dan akurasi merupakan dimensi yang saling berkaitan, tetapi kualitas data tetap dipengaruhi oleh bagaimana sistem dirancang dan digunakan.
Karena itu, klinik perlu mencari keseimbangan antara kelengkapan informasi dan kemudahan penggunaan.
Apa yang Harus Dilakukan Klinik agar Dokumentasi Konsisten?
Buat standar dokumentasi
Tentukan informasi apa yang perlu dicatat pada setiap jenis pelayanan.
Gunakan template yang sesuai
Template dapat membantu dokter mengikuti struktur yang sudah ditetapkan tanpa harus mengetik semuanya dari awal.
Berikan pelatihan
Dokter dan staf perlu memahami cara penggunaan sistem sekaligus standar dokumentasi klinik.
Lakukan evaluasi berkala
Klinik dapat memeriksa apakah masih banyak catatan yang kosong, tidak konsisten, atau sulit ditelusuri.
Dengarkan masukan dokter
Jika banyak dokter menganggap suatu bagian terlalu rumit, pengelola perlu mengevaluasi apakah alurnya dapat disederhanakan.
Bagaimana Jika Setiap Dokter Memiliki Gaya Dokumentasi Berbeda?
Perbedaan gaya menulis merupakan hal yang wajar.
Yang perlu dibuat seragam adalah struktur dan informasi penting, bukan seluruh gaya bahasa dokter.
Misalnya, klinik dapat menetapkan bahwa setiap kunjungan harus mencakup keluhan utama, pemeriksaan, diagnosis, terapi, dan rencana tindak lanjut.
Cara penulisannya tetap dapat menyesuaikan kebutuhan klinis selama informasi penting tersedia dan mudah dipahami.
Apakah RME Bisa Menghilangkan Kesalahan Dokumentasi?
Tidak.
Dokter tetap dapat salah memasukkan informasi, memilih pilihan yang keliru, atau lupa memperbarui data.
RME lebih tepat dipandang sebagai alat yang dapat membantu mengurangi peluang kesalahan dan membuat proses dokumentasi lebih terstruktur.
Kualitas data elektronik sendiri memiliki berbagai dimensi seperti konsistensi, kelengkapan, akurasi, aksesibilitas, dan kemutakhiran.
Artinya, memiliki RME saja belum cukup.
Kesimpulan
RME dapat membantu dokter menjaga konsistensi dokumentasi dengan menyediakan struktur pencatatan, template, pilihan data, pengingat, serta akses terhadap riwayat pasien.
Dalam panduan SATUSEHAT, berbagai informasi penting seperti keluhan, riwayat penyakit, alergi, pengobatan, pemeriksaan, diagnosis, dan rencana perawatan telah memiliki struktur data yang jelas.
Namun, RME tidak otomatis membuat dokumentasi menjadi sempurna. Konsistensi tetap membutuhkan standar klinik, pelatihan, sistem yang mudah digunakan, serta evaluasi berkala.
Tujuan akhirnya bukan membuat dokter mengisi semakin banyak kolom, melainkan memastikan informasi penting pasien terdokumentasi dengan cara yang konsisten, jelas, dan mudah digunakan pada kunjungan berikutnya.
Untuk info lebih lanjut, anda bisa menghubungi kami
WhatsApp: 085664952686
Website: klikmedika.id
Instagram: @klikmedika