Rekam Medis Elektronik (RME) memungkinkan klinik menyimpan riwayat pelayanan pasien dari waktu ke waktu. Informasi seperti diagnosis sebelumnya, hasil pemeriksaan, riwayat alergi, serta pengobatan dapat menjadi bahan pertimbangan ketika pasien kembali berobat.
Namun, menyimpan banyak informasi tidak otomatis membuat seluruh data tersebut tetap relevan.
Riwayat yang sudah lama mungkin masih penting untuk memahami kondisi pasien, tetapi ada pula informasi yang perlu diperbarui atau diverifikasi sebelum digunakan dalam pelayanan saat ini.
Lalu, bagaimana klinik memastikan informasi dalam RME tetap relevan ketika riwayat pasien terus bertambah?
Apa yang Dimaksud dengan Informasi RME yang Relevan?
Informasi yang relevan adalah data yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan atau tujuan penggunaan tertentu.
Contohnya, riwayat alergi yang telah dikonfirmasi dapat menjadi informasi penting ketika dokter mempertimbangkan pengobatan. Sementara itu, alamat pasien yang lama mungkin perlu diperbarui untuk kebutuhan administrasi dan komunikasi.
Relevansi tidak selalu berarti data harus baru. Informasi lama tetap dapat bernilai jika masih dibutuhkan untuk memahami riwayat kesehatan pasien.
Karena itu, klinik perlu membedakan antara informasi historis yang tetap penting dan informasi yang harus diverifikasi kembali sebelum digunakan.
1. Bedakan Riwayat Lama dengan Kondisi Pasien Saat Ini
Catatan terdahulu memberikan gambaran mengenai apa yang terjadi pada masa lalu, tetapi tidak selalu mencerminkan kondisi pasien saat ini.
Misalnya, seorang pasien pernah mengonsumsi obat tertentu. Informasi tersebut tidak otomatis berarti pasien masih menggunakan obat yang sama ketika kembali berkunjung.
Demikian pula, hasil pemeriksaan beberapa bulan lalu tidak selalu menggambarkan kondisi saat ini.
Karena itu, tenaga kesehatan perlu membaca riwayat bersama tanggal pemeriksaan, konteks pelayanan, dan informasi terbaru dari pasien.
RME sebaiknya menyajikan informasi lama tanpa membuatnya tampak seperti kondisi terkini.
2. Pastikan Status Informasi Jelas
Sebagian informasi perlu menunjukkan statusnya agar tidak menimbulkan salah pengertian.
Contohnya:
Obat yang sedang digunakan perlu dibedakan dari obat yang pernah diresepkan sebelumnya.
Alergi yang telah dikonfirmasi perlu dibedakan dari dugaan alergi yang belum dievaluasi.
Diagnosis terdahulu perlu dibedakan dari kondisi yang sedang dinilai pada kunjungan saat ini.
Pembedaan ini dapat membantu tenaga kesehatan memahami konteks informasi sebelum menggunakannya dalam proses pelayanan.
SATUSEHAT menyediakan berbagai resource FHIR untuk mewakili informasi yang berbeda, seperti MedicationStatement untuk pernyataan mengenai penggunaan obat, Condition untuk kondisi atau diagnosis, dan AllergyIntolerance untuk informasi alergi atau intoleransi.
Referensi: Dokumentasi Resource FHIR – SATUSEHAT Platform.
Struktur data yang sesuai membantu membedakan jenis informasi, meskipun keputusan klinis tetap bergantung pada penilaian tenaga kesehatan.
3. Perbarui Informasi yang Memang Berubah
Data pasien tidak selalu tetap.
Alamat dapat berubah, nomor telepon diperbarui, dan informasi mengenai penggunaan obat atau alergi dapat bertambah setelah evaluasi lebih lanjut.
Klinik perlu memiliki prosedur untuk memperbarui informasi yang berubah dan melakukan verifikasi sebelum data baru digunakan.
Namun, pembaruan tidak berarti menghapus seluruh catatan lama. Informasi historis tertentu tetap perlu dipertahankan agar perjalanan pelayanan dapat ditelusuri.
Untuk koreksi kesalahan, klinik juga perlu mengikuti prosedur dan kewenangan yang berlaku, bukan mengganti catatan lama secara sembarangan.
4. Verifikasi Informasi Sebelum Menggunakannya
Ketika pasien datang kembali, tenaga kesehatan dapat mengonfirmasi informasi yang berpengaruh terhadap pelayanan.
Contohnya, obat yang sedang dikonsumsi, alergi yang diketahui, perubahan keluhan, atau tindakan medis yang pernah dijalani.
Verifikasi ini penting karena data yang pernah benar belum tentu masih berlaku dalam kondisi saat ini.
Namun, verifikasi tidak berarti seluruh riwayat harus ditanyakan ulang tanpa pertimbangan. Fokusnya adalah informasi yang relevan untuk kebutuhan pelayanan dan berpotensi berubah.
5. Jangan Menganggap Data Kosong sebagai Bukti Tidak Ada Masalah
Data yang belum tercatat berbeda dengan informasi yang telah dikonfirmasi tidak ada.
Sebagai contoh, kolom alergi yang kosong tidak otomatis berarti pasien tidak memiliki riwayat alergi.
Demikian pula, tidak adanya catatan mengenai obat yang sedang digunakan tidak otomatis berarti pasien tidak mengonsumsi obat apa pun.
Klinik perlu membedakan informasi yang diketahui, informasi yang telah dikonfirmasi, dan informasi yang belum tersedia.
Pembedaan ini membantu mencegah kesimpulan yang tidak didukung oleh catatan.
6. Pastikan Identitas dan Waktu Pencatatan Akurat
Informasi yang relevan harus terhubung dengan pasien dan waktu pelayanan yang benar.
Kesalahan identitas dapat menyebabkan riwayat pasien tertukar, sementara kesalahan tanggal dapat membuat informasi lama terlihat seperti hasil pemeriksaan terbaru.
Karena itu, klinik perlu menjaga konsistensi identitas pasien, waktu pemeriksaan, dan hubungan catatan dengan kunjungan yang tepat.
SATUSEHAT menggunakan struktur data untuk merepresentasikan pasien, kunjungan, observasi, diagnosis, dan dokumen agar informasi dapat dikaitkan secara terstruktur.
Referensi: Dokumentasi Interoperabilitas SATUSEHAT.
7. Susun Informasi agar Mudah Dipahami
Riwayat pasien yang panjang dapat membuat informasi penting sulit terlihat jika seluruh catatan disajikan tanpa struktur.
Klinik dapat mengevaluasi apakah sistem memudahkan pengguna membedakan kunjungan terdahulu, hasil terbaru, pengobatan yang pernah diberikan, dan rencana tindak lanjut.
Jika sistem mendukung ringkasan riwayat, informasi dapat disajikan dengan cara yang membantu pengguna memahami gambaran umum pasien.
Namun, ringkasan tidak seharusnya menggantikan akses terhadap catatan asli ketika rincian historis dibutuhkan.
Fitur ringkasan dan penanda relevansi juga perlu diuji agar tidak menghilangkan informasi penting atau memberi kesan bahwa data historis pasti masih berlaku.
8. Tinjau Riwayat Pengobatan dan Alergi dengan Hati-hati
Riwayat obat dan alergi merupakan contoh informasi yang dapat membutuhkan verifikasi ketika pasien kembali berkunjung.
Obat yang pernah digunakan tidak selalu masih digunakan sekarang. Sebaliknya, informasi alergi yang pernah dicatat tetap dapat relevan, tetapi status dan rincian reaksinya mungkin perlu diklarifikasi apabila belum lengkap.
Perubahan tersebut sebaiknya dicatat melalui prosedur yang benar oleh pengguna yang berwenang.
RME membantu menyediakan informasi terdahulu, sedangkan keputusan mengenai kondisi terkini perlu didasarkan pada evaluasi klinis.
9. Lakukan Evaluasi Mutu Data secara Berkala
Klinik dapat memeriksa apakah riwayat pasien masih tersusun dengan baik dan apakah informasi penting dapat ditemukan.
Pemeriksaan sampel dapat mencakup:
- Konsistensi identitas pasien.
- Ketepatan tanggal dan waktu pemeriksaan.
- Status informasi obat dan alergi.
- Catatan yang belum lengkap.
- Kemungkinan duplikasi.
- Kesesuaian pembaruan dengan prosedur koreksi data.
Jika ditemukan masalah berulang, klinik dapat mengevaluasi SOP, pelatihan pengguna, atau fitur sistem yang digunakan.
10. Jaga Keamanan Informasi yang Tersimpan
Semakin banyak riwayat yang disimpan, semakin penting pengelolaan akses dan keamanan data.
Tidak semua pengguna perlu melihat seluruh informasi pasien. Akses harus sesuai tugas dan kewenangan, sedangkan penyimpanan dan pembagian data harus mengikuti ketentuan yang berlaku.
Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 menekankan prinsip keamanan, kerahasiaan, integritas, dan ketersediaan dalam penyelenggaraan RME.
Referensi: Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis – JDIH Kementerian Kesehatan.
Informasi yang relevan tetap harus dilindungi, bukan dibuka kepada semua pengguna hanya karena tersimpan dalam satu sistem.
Bagaimana RME Bisa Membantu Menjaga Relevansi Informasi?
RME dapat membantu melalui beberapa kemampuan, bergantung pada fitur yang tersedia:
Riwayat kunjungan terstruktur, untuk membedakan informasi dari berbagai periode.
Penanda tanggal dan status, untuk membantu pengguna memahami konteks data.
Ringkasan pasien, untuk menampilkan informasi penting tanpa menghilangkan akses terhadap catatan terperinci.
Pencarian dan pengelompokan, agar riwayat dapat ditelusuri sesuai kebutuhan.
Prosedur pembaruan dan koreksi, untuk menjaga informasi tetap akurat.
Namun, sistem tidak otomatis mengetahui apakah semua informasi masih relevan. Proses verifikasi, pencatatan, dan penilaian klinis tetap memerlukan keterlibatan tenaga kesehatan dan petugas yang berwenang.
Kesimpulan
RME membantu klinik menyimpan riwayat pasien dalam jangka panjang, tetapi informasi yang tersimpan tetap perlu dikelola agar relevan dengan kebutuhan pelayanan.
Klinik perlu membedakan data historis dan kondisi terkini, memperbarui informasi yang berubah, memverifikasi data penting, memastikan identitas dan waktu pencatatan akurat, serta menjaga struktur dan keamanan informasi.
Riwayat lama tidak selalu kehilangan manfaatnya. Yang penting adalah memastikan konteksnya jelas dan tidak menganggap seluruh informasi terdahulu otomatis menggambarkan kondisi pasien sekarang.
Pada akhirnya, RME yang berkualitas bukan hanya menyimpan riwayat pasien sebanyak mungkin, tetapi membantu tenaga kesehatan menemukan informasi yang tepat, memahami konteksnya, dan menggunakannya secara bertanggung jawab ketika dibutuhkan.
Untuk info lebih lanjut, anda bisa menghubungi kami
WhatsApp: 085664952686
Website: klikmedika.id
Instagram: @klikmedika
Article by Khairan