Rekam Medis Elektronik (RME) dirancang untuk membantu klinik menyimpan dan mengakses informasi kesehatan pasien secara lebih terstruktur. Dengan adanya sistem ini, dokter diharapkan dapat meninjau riwayat pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, dan informasi medis lain tanpa harus mencari berkas fisik.
Namun, dalam praktiknya, penggunaan RME tidak selalu menghilangkan kebutuhan untuk menanyakan kembali riwayat pasien. Dokter mungkin masih perlu mengonfirmasi obat yang sedang dikonsumsi, alergi, penyakit terdahulu, atau perkembangan keluhan yang pernah diperiksa sebelumnya.
Lantas, mengapa hal ini masih terjadi meskipun klinik sudah menggunakan RME? Apakah sistemnya belum optimal, atau ada faktor lain yang perlu diperhatikan?
1. Riwayat Pasien Belum Tercatat Secara Lengkap
Salah satu penyebab dokter perlu menanyakan kembali riwayat pasien adalah informasi pada kunjungan sebelumnya belum dicatat secara lengkap.
Misalnya, pasien pernah menyampaikan bahwa dirinya memiliki alergi terhadap obat tertentu, tetapi informasi tersebut tidak masuk ke bagian riwayat alergi. Ketika pasien kembali, dokter mungkin tidak menemukan informasi tersebut saat meninjau RME.
Kondisi serupa dapat terjadi pada riwayat pengobatan, penyakit terdahulu, maupun tindak lanjut yang pernah disarankan.
Karena itu, penggunaan RME perlu disertai kebiasaan dokumentasi yang konsisten. Informasi penting sebaiknya dicatat pada bagian yang sesuai agar mudah ditemukan dan digunakan kembali ketika diperlukan.
2. Informasi Tersebar di Beberapa Bagian Sistem
RME dapat memuat berbagai jenis informasi, mulai dari identitas pasien, catatan konsultasi, resep, hasil pemeriksaan penunjang, hingga riwayat tindakan.
Jika informasi tersebut tidak tersusun dengan baik atau pengguna belum memahami lokasi pencatatannya, dokter mungkin membutuhkan waktu lebih lama untuk menemukan data yang relevan.
Akibatnya, dokter dapat memilih menanyakan kembali informasi kepada pasien daripada menghabiskan terlalu banyak waktu untuk menelusuri catatan.
Klinik dapat mengatasi masalah ini dengan memastikan pengguna memahami struktur RME, membiasakan pencatatan pada kolom yang tepat, serta mengevaluasi apakah tampilan dan alur pencarian informasi sudah sesuai dengan kebutuhan pelayanan.
3. Kondisi Pasien Dapat Berubah Seiring Waktu
Tidak semua pertanyaan berulang menunjukkan bahwa RME tidak berfungsi dengan baik. Sebagian informasi memang perlu dikonfirmasi kembali karena kondisi pasien dapat berubah.
Sebagai contoh, pasien yang sebelumnya tidak mengonsumsi obat rutin mungkin sudah menggunakan obat baru ketika datang kembali. Riwayat alergi, keluhan, dan respons terhadap pengobatan juga perlu dikonfirmasi jika relevan dengan pemeriksaan saat ini.
Dokter perlu membedakan antara informasi historis yang sudah tercatat dan kondisi terbaru yang disampaikan pasien.
Dengan demikian, RME berfungsi sebagai sumber informasi awal, sedangkan komunikasi langsung tetap diperlukan untuk memastikan data yang digunakan sesuai dengan keadaan pasien saat ini.
4. Dokter Kesulitan Menemukan Informasi yang Relevan
Banyaknya catatan dalam RME dapat membuat informasi penting sulit ditemukan, terutama ketika pasien memiliki riwayat kunjungan yang panjang.
Jika sistem tidak menyediakan fitur pencarian atau peninjauan riwayat yang memadai, dokter mungkin harus membuka catatan satu per satu untuk menemukan informasi tertentu.
Klinik dapat mengevaluasi fitur yang tersedia, seperti pencarian riwayat kunjungan, ringkasan kondisi pasien, atau penanda informasi penting jika didukung oleh sistem yang digunakan.
Selain itu, catatan perlu disusun secara jelas dan tidak dipenuhi informasi yang tidak relevan. Dokumentasi yang ringkas tetapi memadai dapat membantu dokter memahami perjalanan kondisi pasien dengan lebih cepat.
5. Belum Ada Standar Pencatatan yang Konsisten
Dokter dan tenaga kesehatan dapat memiliki kebiasaan dokumentasi yang berbeda. Ada yang mencatat informasi secara terstruktur, sedangkan yang lain mungkin lebih banyak menuliskannya dalam bentuk narasi.
Perbedaan tersebut dapat membuat informasi sulit dipahami ketika pasien ditangani oleh tenaga kesehatan lain.
Untuk mengatasinya, klinik perlu menetapkan standar pencatatan yang jelas, termasuk informasi apa yang harus dicatat, di bagian mana informasi tersebut disimpan, dan bagaimana pembaruan riwayat pasien dilakukan.
Standar ini juga perlu disertai pelatihan dan evaluasi berkala agar dapat diterapkan secara konsisten oleh seluruh pengguna RME.
6. Bagaimana Klinik Mengurangi Pertanyaan yang Tidak Perlu Diulang?
Klinik dapat melakukan beberapa langkah untuk meningkatkan pemanfaatan RME dalam meninjau riwayat pasien.
Pertama, memperbaiki kelengkapan dokumentasi. Pastikan informasi penting, seperti alergi, obat yang digunakan, dan riwayat penyakit yang relevan, dicatat sesuai prosedur.
Kedua, membiasakan peninjauan riwayat sebelum konsultasi. Dokter atau petugas yang berwenang dapat memeriksa catatan terdahulu sebelum memulai pelayanan, sehingga pertanyaan yang diajukan lebih terarah.
Ketiga, meningkatkan kemampuan pengguna. Pelatihan perlu mencakup cara mencari riwayat kunjungan, membaca catatan sebelumnya, dan memperbarui informasi yang relevan.
Keempat, mengevaluasi kemudahan penggunaan sistem. Jika informasi penting terus sulit ditemukan, klinik dapat meninjau alur pencatatan dan berkonsultasi dengan vendor mengenai fitur yang tersedia.
Kelima, tetap melakukan konfirmasi klinis. Informasi yang sudah tersimpan tidak selalu mencerminkan kondisi terbaru. Dokter tetap perlu mengonfirmasi hal-hal yang dapat memengaruhi keputusan pemeriksaan dan pengobatan.
Kesimpulan
Penggunaan RME tidak otomatis menghilangkan kebutuhan dokter untuk menanyakan kembali riwayat pasien. Informasi yang belum lengkap, pencatatan yang tidak konsisten, kesulitan menemukan data, dan perubahan kondisi pasien dapat menjadi penyebabnya.
Klinik perlu memastikan bahwa informasi terdokumentasi dengan baik, mudah ditemukan, dan ditinjau sebelum konsultasi. Pada saat yang sama, konfirmasi langsung tetap penting untuk memastikan riwayat yang tersimpan sesuai dengan kondisi pasien terkini.
Dengan pengelolaan RME yang lebih optimal, klinik dapat mengurangi pertanyaan yang tidak perlu diulang, meningkatkan efisiensi konsultasi, dan mendukung kesinambungan pelayanan pasien.
Untuk info lebih lanjut, anda bisa menghubungi kami
WhatsApp: 085664952686
Website: klikmedika.id
Instagram: @klikmedika
Article by Khairan